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乳腺癌术后一年护理个案

一、个案基本情况

患者李女士，45岁，已婚，育有一子。2024年3月因“发现右乳肿块2周”入院，经病理检查确诊为右乳浸润性导管癌（Ⅱ期，HER-2阴性，ER/PR阳性）。同年4月在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示切缘阴性，腋窝淋巴结清扫未见转移（0/15）。术后恢复良好，于2024年5月开始接受辅助内分泌治疗（他莫昔芬）及定期复查。目前为术后12个月，患者主诉右侧上肢活动稍受限，偶有潮热、失眠等症状，情绪状态基本稳定，但对远期复发风险存在一定焦虑。

二、护理评估

（一）生理功能评估

术侧肢体功能：右侧上肢外展可达90°，上举至120°时感轻微牵拉痛，握力较健侧稍弱，无明显水肿。

皮肤状况：手术切口愈合良好，瘢痕呈淡红色，质地稍硬，无渗液或破溃。

内分泌治疗副作用：潮热（每日约3-4次，持续5-10分钟）、夜间盗汗、失眠（入睡困难，每晚睡眠约5小时）。

营养状况：身高162cm，体重58kg，BMI22.1（正常范围），饮食规律，但自述食欲一般，偶有恶心感。

疼痛评分：术侧肩部及上肢活动时VAS评分2-3分，静息时无明显疼痛。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对疾病复发存在担忧，偶尔出现情绪低落，但能主动与家人沟通，未出现明显抑郁或焦虑症状。

社会支持：丈夫及儿子对其关心备至，主动承担家务及照顾责任；单位同事及朋友定期探望，给予情感支持。

认知水平：患者文化程度为大学本科，对疾病相关知识有一定了解，但对内分泌治疗的长期管理及康复锻炼的重要性认知不足。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活基本自理，可独立完成洗漱、穿衣、进食等活动，但术侧上肢无法提重物（超过5kg），无法完成扣后背纽扣、系鞋带等精细动作。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

术侧肢体功能障碍：与手术创伤、瘢痕粘连及术后康复锻炼不足有关。

内分泌治疗副作用：与药物影响体内激素水平有关。

焦虑：与担心疾病复发及长期治疗效果有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、内分泌治疗管理及疾病预防的相关知识。

（二）护理目标

短期目标（1个月内）：

术侧上肢外展可达120°，上举可达150°，无明显牵拉痛。

潮热次数减少至每日1-2次，睡眠质量改善（每晚睡眠6-7小时）。

患者能正确复述康复锻炼要点及内分泌治疗注意事项。

长期目标（3-6个月）：

术侧上肢功能基本恢复正常，可完成日常活动及轻体力劳动。

内分泌治疗副作用得到有效控制，患者情绪稳定，焦虑感明显减轻。

患者能独立进行自我管理，定期复查，遵医嘱服药。

四、护理措施

（一）术侧肢体功能康复护理

康复锻炼指导：

渐进式功能锻炼：

肩部活动：指导患者进行钟摆运动（身体前倾，术侧上肢自然下垂，以肩部为中心做顺时针、逆时针圆周运动，每次10-15圈，每日2次）、爬墙运动（面对墙壁，术侧手指沿墙缓慢向上爬行，直至最大限度，保持5-10秒后缓慢放下，每日2组，每组10次）。

上肢活动：进行“梳头”动作（用术侧手模拟梳头，从额头梳至枕部，每日2组，每组10次）、“拉毛巾”动作（双手在背后握住毛巾两端，健侧手向上拉毛巾，带动术侧手向上移动，每日2组，每组10次）。

注意事项：锻炼时动作应缓慢、轻柔，避免过度用力；若出现明显疼痛或不适，应暂停锻炼并及时咨询医生；锻炼后可进行局部热敷（温度40-45℃，时间15-20分钟），以缓解肌肉紧张。

瘢痕护理：

每日用温水清洁瘢痕部位，保持皮肤干燥。

遵医嘱使用硅酮凝胶（每日2次，薄涂于瘢痕表面），并配合轻柔按摩（顺时针方向，每次5-10分钟），以软化瘢痕，减轻粘连。

避免摩擦或抓挠瘢痕，穿着宽松、柔软的衣物，减少对瘢痕的刺激。

（二）内分泌治疗副作用护理

潮热、盗汗护理：

指导患者穿着透气、吸汗的棉质衣物，保持室内通风，温度适宜（22-24℃）。

避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、咖啡、浓茶等），减少酒精摄入。

出现潮热时，可饮用凉水或用湿毛巾擦拭面部、颈部，缓解不适感。

遵医嘱服用谷维素（每次10mg，每日3次），调节自主神经功能。

失眠护理：

建立规律的作息时间，每日固定上床及起床时间，避免白天长时间睡眠。

睡前避免使用电子产品，可进行温水泡脚（15-20分钟）、听轻音乐或阅读等放松活动。

若失眠症状严重，可在医生指导下短期服用助眠药物（如唑吡坦，按需服用）。

恶心、食欲减退护理：

饮食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油腻、生冷食物。

可适当食用开胃食物（如山楂、陈皮等），或在餐前半小时服用维生素B6（每次10mg）缓解恶心症状。

鼓励患者适当进行户外活动，促进胃肠蠕动，改善食欲。

（三）心理护理

情绪支持：

护士定期与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和鼓励。

鼓励患者参加乳腺癌康复互助小组，与其他患者交流经验，增强治疗信心。

指导患者进行放松训