尿猪溜主要护理个案.docVIP

尿潴留个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

患者男性，68岁，因“进行性排尿困难5年，加重伴下腹部胀痛2天”于2025年10月15日入院。患者5年前无明显诱因出现尿频、尿急，夜尿次数由1次增至3-4次，伴排尿费力、尿线变细，未予系统治疗。2天前饮酒后出现排尿困难加重，尿液点滴而出，下腹部胀痛明显，无法自行缓解，遂急诊入院。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

体格检查：

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。下腹部膨隆，耻骨上区可触及一约10cm×8cm囊性包块，压痛明显，叩诊呈浊音。直肠指检：前列腺Ⅱ度增大，表面光滑，质韧，中央沟变浅，无结节及触痛。

辅助检查：

尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）。

泌尿系超声：膀胱内可见大量液性暗区，最大前后径约12cm，残余尿量约800ml；前列腺大小约4.5cm×3.8cm×3.2cm，提示前列腺增生。

血肌酐、尿素氮正常，前列腺特异性抗原（PSA）2.1ng/ml（正常范围）。

初步诊断：

急性尿潴留

良性前列腺增生症

治疗经过：

入院后立即予以无菌导尿术，引出淡黄色澄清尿液约800ml，患者下腹胀痛症状缓解。留置导尿管，持续开放引流。同时给予α受体阻滞剂（坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqd）口服，以松弛尿道平滑肌，改善排尿功能。

二、护理评估

（一）生理功能评估

排尿功能：患者因前列腺增生导致尿道梗阻，出现急性尿潴留，留置导尿管后尿液引流通畅，但需关注拔管后自主排尿功能恢复情况。

疼痛与不适：入院时因膀胱过度充盈出现下腹部胀痛，导尿后缓解；需评估留置导尿管相关不适（如尿道刺激、牵拉痛）。

生命体征：血压、心率稳定，但需监测因疼痛或焦虑可能引发的血压波动。

皮肤完整性：长期卧床或活动受限可能增加压疮风险，需评估骶尾部、足跟等部位皮肤状况。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发排尿困难、留置导尿管，出现焦虑、紧张情绪，担心疾病预后及生活质量。

社会支持：患者配偶陪同入院，家庭支持良好；但患者对疾病相关知识了解不足，存在认知误区（如认为“排尿困难是衰老正常现象”）。

（三）疾病相关知识评估

患者及家属对前列腺增生的病因、症状、治疗及护理知识缺乏了解，未掌握导尿管护理及自我管理方法。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.排尿形态异常：尿潴留

前列腺增生导致尿道梗阻；饮酒后前列腺充血加重梗阻

患者拔管后能自主排尿，残余尿量＜100ml

2.疼痛：下腹部胀痛

膀胱过度充盈；留置导尿管刺激

患者疼痛评分＜3分（NRS评分），不适症状缓解

3.焦虑

疾病突发；留置导尿管影响生活质量；对预后担忧

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理

4.知识缺乏：缺乏前列腺增生及导尿管护理知识

信息来源不足；未接受系统健康教育

患者及家属能复述疾病相关知识，掌握导尿管自我护理方法

5.潜在并发症：尿路感染、导尿管堵塞、拔管后尿潴留复发

留置导尿管；尿道黏膜损伤；饮水不足

患者住院期间无尿路感染、导尿管堵塞等并发症发生

四、护理措施

（一）排尿功能障碍的护理

留置导尿管护理

保持引流通畅：妥善固定导尿管，避免扭曲、受压或牵拉，引流袋位置低于膀胱水平，防止尿液反流。

预防感染：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端2次；每周更换引流袋1次，导尿管根据情况每2周更换1次（若出现尿液浑浊、沉淀及时更换）；鼓励患者每日饮水2000-2500ml，以稀释尿液，减少感染风险。

观察尿液情况：记录24小时尿量、颜色、性状，若出现尿液浑浊、血尿或沉淀物，及时报告医生。

拔管前准备

遵医嘱夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱逼尿肌功能，每次开放前询问患者有无尿意，观察自主排尿意愿。

拔管前评估患者膀胱功能：当夹闭导尿管后患者出现明显尿意，膀胱充盈达一定程度时（可通过超声评估残余尿量），方可拔除导尿管。

拔管后护理

拔除导尿管后，鼓励患者多饮水，尽早自行排尿，首次排尿后测量残余尿量（若＞100ml，需重新留置导尿管）。

观察排尿情况：记录排尿次数、尿量、尿流粗细及有无排尿费力、尿不尽感。

（二）疼痛与不适的护理

急性尿潴留期：立即配合医生行导尿术，快速缓解膀胱胀痛；操作时动作轻柔，避免尿道黏膜损伤。

留置导尿管期间：指导患者取舒适体位，避免导尿管牵拉；若出现尿道刺激症状（如尿频、尿急、尿痛），可遵医嘱给予解痉药物（如托特罗定）缓解。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，若评分＞3分，及时报告医生处理。

（三）心理护理

沟通与支持：主动与患者沟通，倾听其感受，解释尿潴留的原因、治疗方案及预后，缓解焦虑情绪