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腹壁成型术后护理查房记录

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：外科病房302室

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护士、刘护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王芳

性别：女

年龄：38岁

床号：302-1

住院号：202512302

诊断：腹壁松弛症，行腹壁成型术（腹壁皮肤脂肪切除术+脐部重建术）

手术时间：2025年12月25日09:00-12:30

术后天数：第3天

一、患者病情汇报（责任护士：王护士）

（一）术前情况

患者因产后腹壁皮肤松弛伴脂肪堆积5年，影响外观及日常生活，于12月24日入院。术前评估：身高162cm，体重68kg，BMI25.9（超重）；腹壁皮肤松弛度Ⅲ级（皮肤褶皱超过脐下5cm）；无高血压、糖尿病等慢性病史，凝血功能正常，心电图及胸片未见异常。术前心理状态：焦虑，担心手术效果及术后疼痛。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。术后第1天T37.5℃（低热，考虑吸收热），第2天降至36.9℃，今日生命体征平稳。

伤口及引流：腹部切口位于脐周及耻骨上，长约20cm，敷料干燥，无渗血渗液；右侧腹腔引流管1根，引流出淡红色液体，量由术后第1天的150ml降至今日的50ml，引流管通畅，固定良好。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛泵（PCA），配方为舒芬太尼+氟比洛芬酯，患者疼痛评分（NRS）由术后6分降至今日3分，未出现恶心、呕吐等不良反应。

饮食及活动：术后6小时禁食，第1天流质饮食（米汤、藕粉），第2天半流质（粥、烂面条），今日可进软食（馒头、蔬菜），食欲尚可；术后第1天协助床上翻身，第2天床边坐起，今日可在护士协助下缓慢行走5-10分钟。

并发症观察：无腹胀、腹痛，未排气；双下肢无肿胀，足背动脉搏动正常；尿管已拔除，自主排尿顺畅，尿量正常。

心理状态：情绪较术前稳定，对伤口愈合情况表示满意，但仍担心瘢痕增生。

二、护理问题及措施讨论

（一）疼痛管理

现存问题：术后切口疼痛（NRS3分），影响患者活动及睡眠。

护理措施：

继续使用PCA泵，告知患者正确按压方法，避免无效按压；

指导患者采用腹式呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛；

评估疼痛时注意区分切口痛与腹胀痛，若出现突发性剧烈疼痛，立即报告医生。

讨论：李主管护师补充，术后48小时是疼痛高峰期，可适当调整PCA泵参数（如增加背景剂量），同时观察患者有无呼吸抑制等副作用。

（二）伤口及引流管护理

现存问题：引流液颜色转淡，但仍需警惕出血或感染风险。

护理措施：

保持引流管低于切口平面，防止逆行感染；

观察引流液颜色、性状及量，若出现鲜红色液体或量突然增多（100ml/h），立即报告医生；

每日更换引流袋，严格无菌操作；

切口敷料每日更换1次，若渗湿及时更换，观察有无红肿、硬结。

讨论：张护士长强调，术后3-5天是切口感染高发期，需监测体温及白细胞计数，若出现高热、引流液浑浊，提示可能感染，需及时处理。

（三）腹胀及排气问题

现存问题：术后未排气，腹胀明显（患者主诉腹部“紧绷感”）。

护理措施：

鼓励早期下床活动，每日3次，每次5-10分钟，促进肠蠕动；

遵医嘱予开塞露10ml纳肛，刺激排便排气；

腹部顺时针按摩，每次15分钟，每日2次；

饮食指导：避免产气食物（牛奶、豆浆），可适当饮用萝卜汤促进排气。

讨论：刘护士提出，若术后48小时仍未排气，需警惕肠粘连可能，应及时报告医生行腹部平片检查。

（四）体位与活动指导

现存问题：患者因担心伤口裂开，不敢翻身及下床活动。

护理措施：

解释早期活动的重要性（预防血栓、促进排气、减少肺部并发症）；

协助翻身时，指导患者用手轻按切口两侧，减少腹压；

下床活动时使用腹带固定腹部，减轻切口张力；

制定活动计划：术后第3天床边站立5分钟，第4天行走10-15分钟，逐渐增加活动量。

讨论：实习护士小陈提问，腹带的松紧度如何掌握？张护士长回答：以能伸入1-2指为宜，过紧影响呼吸及血液循环，过松则起不到固定作用。

（五）心理护理

现存问题：担心瘢痕增生及手术效果。

护理措施：

讲解瘢痕形成的过程及预防方法（如术后使用硅酮凝胶、避免阳光直射）；

展示同类手术患者的恢复案例图片，增强信心；

鼓励患者表达内心感受，及时给予心理支持。

讨论：李主管护师补充，可邀请已康复患者进行“同伴教育”，分享恢复经验，效果更佳。

（六）并发症预防

深静脉血栓（DVT）：患者BMI超重，术后活动减少，为DVT高危人群。护理措施：双下肢气压治疗每日2次，每次30分钟；指导踝泵运动（每小时10次）；观察下肢有无肿胀、疼痛。

肺部感染：术后卧床易导致肺部分泌物积聚。护理措施：指导有效咳嗽（咳嗽时按压切口），每日雾化吸入2次，协助拍背