盆腔手术后的护理查房.docVIP

盆腔手术后的护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月20日10:00

查房地点：外科病房302室

患者姓名：张女士

性别：女

年龄：45岁

住院号：202512001

手术日期：2025年12月15日

手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

主查护士：李护士（主管护师）

参与人员：王护士（责任护士）、刘护士（实习护士）、陈医生（管床医生）

二、患者病情汇报（责任护士王护士）

（一）术前情况

患者因“月经量增多伴经期延长半年”入院，经妇科超声检查提示子宫多发肌瘤，最大肌瘤约5cm×4cm，位于子宫前壁。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。术前完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常，心电图及胸片未见明显异常。

（二）术后情况

患者于12月15日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。术后给予心电监护、吸氧，遵医嘱予头孢呋辛钠抗感染、缩宫素促进子宫收缩、补液等治疗。术后第1天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，腹部稍胀，无明显腹痛。术后第2天，患者肛门排气，拔除尿管后自行排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛等不适。术后第3天，患者已下床活动，饮食逐渐恢复正常，无恶心、呕吐等症状。术后第5天，患者一般情况良好，腹部切口愈合良好，无红肿及渗液，今日准备拆线。

三、护理评估（主查护士李护士）

（一）生理评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压118/78mmHg，生命体征平稳。

切口情况：腹部有3个腹腔镜切口，分别位于脐部及左右下腹部，切口长度约0.5-1cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结及压痛。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腹部切口有轻微疼痛，评分为2分，可忍受，无需使用止痛药物。

饮食与营养：患者已恢复正常饮食，食欲良好，每日进食主食、蛋白质、蔬菜、水果等，营养均衡。

排泄功能：患者术后第2天肛门排气，目前排便正常，每日1次，大便成形。排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛等不适。

活动能力：患者术后第3天开始下床活动，目前可自行下床散步、洗漱等，活动耐力逐渐恢复。

（二）心理社会评估

患者对手术效果满意，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。家属对患者关心体贴，能给予患者足够的支持和照顾。患者及家属对术后康复知识有一定了解，但对术后复查时间、注意事项等还存在一些疑问。

四、护理问题及护理措施（责任护士王护士）

（一）疼痛：与手术切口有关

护理措施

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时给予相应的处理。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

鼓励患者深呼吸、听音乐等，分散注意力，减轻疼痛感受。

必要时遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果。

（二）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理措施

保持切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，勤换内裤。

鼓励患者早期下床活动，促进血液循环，增强机体抵抗力。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复及自我保健知识

护理措施

向患者及家属详细讲解术后康复的重要性及注意事项，包括饮食、活动、切口护理、性生活等方面的知识。

发放术后康复指导手册，让患者及家属随时查阅。

定期进行健康宣教，解答患者及家属的疑问。

（四）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关

护理措施

关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受和担忧。

向患者介绍成功的病例，增强患者的信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。

五、护理效果评价（责任护士王护士）

（一）疼痛缓解情况

患者术后疼痛逐渐减轻，目前疼痛评分为2分，无需使用止痛药物，说明疼痛护理措施有效。

（二）感染预防情况

患者术后切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象，体温正常，血常规白细胞计数正常，说明感染预防措施有效。

（三）知识掌握情况

患者及家属能正确回答术后康复的相关问题，如饮食、活动、切口护理等，说明健康宣教效果良好。

（四）焦虑缓解情况

患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，说明焦虑护理措施有效。

六、护理讨论（全体参与人员）

（一）关于术后疼痛护理的讨论

王护士：腹腔镜手术切口小，术后疼痛相对较轻，但仍有部分患者会出现疼痛不适。我们在护理过程中，除了遵医嘱给予止痛药物外，还可以采取哪些非药物方法来缓解疼痛？

李护士：非药物止痛方法有很多，比如指导患者采取舒适的体位，如半卧位，这样可以减轻腹部张力，从而缓解疼痛。另外，我们还可以通过分散患者注意力的方法，比如让患者听音乐、看电视、与家属聊天等，来减轻疼痛感受。同