中医理疗项目骨科术后护理个案.docVIP

一例腰椎间盘突出症术后中医理疗辅助康复的个案护理报告

一、病例介绍

患者张XX，男性，56岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、放射痛，劳累后加重，休息后缓解，未系统治疗。1月前症状明显加重，行走困难，夜间痛醒，遂至我院就诊。腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（中央偏右型），压迫右侧神经根。诊断为腰椎间盘突出症（L4/5），于3月15日在全麻下行腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术。术后第2天，患者转入康复科进行中医理疗辅助康复护理。

术后主要问题：

腰部切口疼痛（VAS评分6分），活动受限；

右下肢麻木、肌力减弱（右下肢肌力4级）；

焦虑情绪明显，担心术后恢复效果；

排便困难（术后3天未排便）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者腰部切口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重，夜间影响睡眠。

肢体功能评估：右下肢直腿抬高试验阳性（抬高30°时出现疼痛），右下肢肌力4级，左下肢肌力5级，双下肢感觉对称，病理征未引出。

生活自理能力评估：Barthel指数评分60分，中度依赖，需协助完成翻身、洗漱、进食等日常活动。

营养评估：患者身高175cm，体重75kg，BMI24.5kg/m2，营养状况良好，但术后食欲差，进食量减少。

（二）心理评估

患者因长期受疼痛困扰，且对手术效果及术后康复存在担忧，表现出焦虑、紧张情绪，SAS焦虑自评量表评分65分，提示中度焦虑。

（三）社会评估

患者为退休教师，家庭支持系统良好，子女均在本地工作，能定期探望并提供照顾。患者对中医理疗有一定了解，愿意配合治疗。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤、神经根受压有关。

焦虑：与担心术后恢复效果、疼痛不适有关。

便秘：与术后卧床、活动减少、饮食结构改变有关。

躯体活动障碍：与术后疼痛、肌力减弱有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及中医理疗相关知识。

四、护理目标

患者术后2周内腰部疼痛明显缓解（VAS评分≤3分），睡眠质量改善。

患者焦虑情绪减轻（SAS评分≤50分），能积极配合治疗和护理。

患者术后48小时内恢复排便，大便通畅。

患者术后1个月内右下肢肌力恢复至5级，能独立完成翻身、坐起、站立等动作。

患者能掌握术后康复锻炼方法及中医理疗注意事项。

五、护理措施

（一）中医理疗护理

根据患者病情，制定个性化中医理疗方案，具体措施如下：

理疗项目

操作方法

频次

注意事项

艾灸

取肾俞、命门、腰阳关、环跳、委中、阳陵泉等穴位，采用温和灸法，每穴灸15-20分钟。

每日1次

注意观察皮肤情况，避免烫伤；艾灸后注意保暖，避免受凉。

中药熏蒸

采用活血化瘀、通络止痛的中药（如川芎、红花、独活、牛膝等）进行腰部熏蒸，温度控制在40-45℃，每次30分钟。

每日1次

熏蒸前评估患者皮肤状况，有皮肤破损者禁用；熏蒸过程中注意观察患者面色、呼吸，避免烫伤。

推拿按摩

术后第3天开始，采用轻柔手法按摩腰部及下肢肌肉，重点按摩腰背部竖脊肌、臀部肌肉及下肢后侧肌群，每次20分钟。

每日1次

按摩力度适中，避免按压切口部位；观察患者反应，如有不适立即停止。

针灸治疗

取腰部夹脊穴、环跳、阳陵泉、足三里、三阴交等穴位，采用毫针针刺，留针20分钟，期间行针1-2次。

隔日1次

严格无菌操作，避免感染；针刺前评估患者凝血功能，有出血倾向者禁用。

拔罐疗法

术后1周开始，在腰部及臀部肌肉丰厚处采用闪罐、留罐法，留罐时间5-10分钟。

每周2次

避免在皮肤破损、瘢痕处拔罐；观察患者皮肤情况，出现水疱时用无菌注射器抽取液体，保持局部清洁。

（二）疼痛护理

体位护理：指导患者采取仰卧位，腰部垫薄枕，保持腰椎生理曲度；翻身时采用轴线翻身法，避免腰部扭曲；鼓励患者早期下床活动，但需佩戴腰围保护。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊）口服，每日2次，每次200mg；必要时给予阿片类镇痛药（如盐酸曲马多缓释片）口服，每日2次，每次100mg，观察药物疗效及不良反应。

心理干预：通过倾听、安慰、解释等方式缓解患者焦虑情绪，指导患者采用深呼吸、冥想等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。

（三）便秘护理

饮食指导：鼓励患者多饮水（每日饮水量1500-2000ml），多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、香蕉、苹果等，避免辛辣刺激性食物。

腹部按摩：指导患者或家属顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠道蠕动。

药物干预：遵医嘱给予乳果糖口服液口服，每日1次，每次15ml；必要时给予开塞露纳肛，促进排便。

排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后尝试排便，排便时避免过度用力，防止腹压增高影响伤口愈合。

（四）心理护理

认知干预：向患