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褥疮个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：78岁

住院号：2025041208

入院时间：2025年4月12日

入院诊断：①脑梗死恢复期（右侧肢体偏瘫）；②2型糖尿病；③Ⅱ期褥疮（骶尾部）；④高血压3级（很高危）

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史15年，皮下注射胰岛素控制血糖（空腹血糖波动于7.2-9.5mmol/L）；无药物过敏史。

生活自理能力：Barthel指数评分35分（重度依赖），右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，长期卧床，需他人协助翻身、进食、排便。

二、病情评估

（一）全身状况评估

意识与精神：神志清楚，精神萎靡，言语含糊，可简单对答。

营养状况：身高172cm，体重52kg，BMI17.4（重度营养不良）；血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血红蛋白92g/L（正常120-160g/L）；近1个月因吞咽困难，每日进食量约为正常的1/3。

皮肤状况：全身皮肤干燥、弹性差；骶尾部可见一3cm×4cm的Ⅱ期褥疮，创面呈粉红色，基底湿润，可见散在小水疱，周围皮肤红肿，皮温稍高；右侧髋部、足跟部皮肤发红，按压后3秒内不褪色（Ⅰ期压伤风险）。

循环与代谢：血压150/95mmHg，心率88次/分；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L。

三、主要护理问题

根据NANDA-I护理诊断标准，结合患者情况，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

皮肤完整性受损（Ⅱ期褥疮）

长期卧床、局部受压；营养不良；糖尿病致皮肤抵抗力下降；右侧肢体偏瘫活动障碍

高

营养失调：低于机体需要量

吞咽困难、食欲差；糖尿病代谢紊乱；蛋白质合成障碍

高

有皮肤完整性受损的危险

局部持续受压（Ⅰ期压伤部位）；营养不良；感觉障碍；翻身不及时

中

活动无耐力

肌力下降、营养不良、脑梗死恢复期体力未恢复

中

知识缺乏

家属对褥疮预防及护理知识不了解

低

四、护理措施与实施

（一）褥疮局部护理（针对Ⅱ期褥疮）

遵循《国际褥疮防治指南（2024版）》，采用“清创-保护-促进愈合”三步法：

创面清创与水疱处理

用0.9%生理盐水彻底冲洗创面，去除表面分泌物；对于直径1cm的小水疱，用无菌纱布覆盖保护，避免破裂；直径1cm的水疱，用无菌注射器在水疱低位穿刺抽尽液体，保留疱皮（减少感染风险），随后用聚维酮碘消毒创面周围皮肤。

每日换药1次，若创面渗液较多（渗液量5ml/24h），则增加至每日2次。

湿性愈合敷料选择

Ⅱ期褥疮以“保护创面、促进上皮再生”为目标，选用水胶体敷料（如安普贴）覆盖创面：该敷料可保持创面湿润环境，促进表皮细胞迁移，同时吸收少量渗液，减少换药次数。

操作要点：敷料边缘超出创面2cm，轻轻按压使其与皮肤贴合；若敷料卷边、渗液渗透超过敷料面积的2/3，则及时更换。

感染预防

严格执行无菌操作，换药前洗手并戴无菌手套；创面周围皮肤每日用温水清洁后涂抹润肤露，避免干燥皲裂。

观察创面情况：若出现脓性分泌物、创面加深、周围皮肤红肿范围扩大，及时留取分泌物做细菌培养，并遵医嘱使用抗生素（如莫匹罗星软膏外涂）。

（二）压力管理与体位护理

核心目标是解除局部受压，预防新压伤及原有褥疮加重：

体位安置与翻身计划

采用“30°侧卧翻身法”：避免90°侧卧（增加髋部压力），每2小时翻身1次，翻身顺序为“仰卧→左侧30°卧→右侧30°卧”，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推（防止皮肤摩擦伤）。

翻身记录：制作“翻身卡”，记录翻身时间、体位、皮肤情况，由当班护士签名确认。

减压设备使用

床单位：更换为防褥疮气垫床（交替压力模式，压力设定为30mmHg，每10分钟循环一次），气垫床表面保持平整，无皱褶。

局部减压：骶尾部、右侧髋部垫软枕（高度5cm），使受压部位悬空；足跟部垫“U型泡沫垫”，避免足跟直接接触床面；左侧上肢用三角巾悬吊，防止肘部受压。

被动活动与功能锻炼

每日协助患者进行右侧肢体被动活动（如屈伸关节、按摩肌肉），每次15-20分钟，每日2次，促进血液循环，减少肌肉萎缩。

（三）营养支持护理

营养不良是褥疮难以愈合的关键因素，需通过“肠内+肠外”联合营养补充：

饮食调整

营养师会诊后制定个性化食谱：每日摄入热量2500kcal（按30kcal/kg计算），蛋白质1.5g/kg（约78g）；以高蛋白、高维生素、低糖食物为主，如鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜粥、牛奶（无糖）等。

进食方式：因吞咽困难，采用鼻饲饮食（经鼻胃管注入），每日分6次注入，每次200ml，注入速度50ml/min，温度38-40℃；注入前后用20ml温开水冲管，防止堵管。

营养制剂补充

遵医嘱静脉输注白蛋白（10g/次，每周2次），纠正低蛋白血症；输注红细胞悬液（2U，每周1次），改善贫血。

鼻饲液中添加肠内营养