败血症-护理个案.docVIP

败血症合并多器官功能障碍综合征（MODS）患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“持续性高热伴意识模糊2天”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病史10年，血糖控制不佳（HbA1c8.5%），否认其他慢性病史。入院时查体：体温40.2℃，心率135次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度92%（面罩吸氧5L/min）。意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。皮肤湿冷，可见散在瘀斑。实验室检查：白细胞计数28×10^9/L，中性粒细胞百分比95%，血小板计数65×10^9/L，血肌酐220μmol/L，尿素氮18mmol/L，降钙素原（PCT）100ng/ml，血培养提示金黄色葡萄球菌感染。诊断为：败血症、感染性休克、急性肾损伤（AKI）、弥散性血管内凝血（DIC）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：血压持续偏低，需多巴胺维持（15μg/kg/min），中心静脉压（CVP）5cmH?O，提示血容量不足。四肢末梢冰凉，毛细血管充盈时间延长（3秒）。

呼吸系统：呼吸急促，氧合指数（PaO?/FiO?）180mmHg，胸片示双肺弥漫性渗出，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现。

泌尿系统：尿量减少（0.5ml/kg/h），尿色深黄，尿蛋白（+++）。

神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分，烦躁不安，时有抽搐。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）18秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，D-二聚体5000ng/ml，提示DIC进展。

（二）心理社会评估

患者家属对病情严重程度认知不足，存在焦虑、恐惧情绪。患者本人因意识障碍无法表达需求，护理沟通存在障碍。

三、护理诊断

组织灌注不足：与感染性休克导致有效循环血量减少有关。

气体交换受损：与ARDS导致肺换气功能障碍有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、水肿、凝血功能障碍有关。

焦虑：与病情危重、预后未知有关（家属）。

四、护理措施

（一）循环支持护理

液体复苏：遵医嘱快速输注晶体液（生理盐水）和胶体液（羟乙基淀粉），目标CVP8-12cmH?O。每小时监测CVP、血压、心率，记录出入量，维持尿量0.5ml/kg/h。

血管活性药物管理：使用微量泵精准输注多巴胺，密切观察药物疗效及不良反应（如心律失常）。

血糖控制：采用胰岛素泵持续皮下注射，将血糖控制在8-10mmol/L，避免低血糖。

（二）呼吸支持护理

机械通气管理：患者行气管插管+机械通气，模式为SIMV+PEEP（呼气末正压）。设置PEEP10cmH?O，FiO?60%，潮气量6ml/kg。每2小时听诊肺部呼吸音，评估气道通畅情况。

气道护理：严格执行无菌操作，每6小时进行气道湿化，按需吸痰，保持气道通畅。

氧合监测：每4小时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

（三）肾脏保护护理

液体平衡管理：限制液体入量（每日1500-2000ml），避免容量负荷过重。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）护理：患者行CRRT治疗（模式为CVVHDF），每日治疗时间12-16小时。护理重点包括：

密切监测滤器凝血情况，及时更换滤器。

维持血流动力学稳定，避免低血压。

监测电解质（如血钾、血钙），防止电解质紊乱。

（四）神经系统护理

镇静镇痛：遵医嘱使用丙泊酚和芬太尼，维持RASS评分（镇静躁动评分）-2至0分，减少氧耗。

安全防护：使用床栏、约束带防止坠床，避免过度约束导致皮肤损伤。

营养支持：通过鼻胃管给予肠内营养（瑞素），每日热量1500kcal，蛋白质60g，预防营养不良。

（五）皮肤及黏膜护理

体位管理：每2小时翻身一次，使用气垫床减轻局部压力。骨隆突处贴透明敷贴保护，避免受压。

口腔护理：每日2次口腔冲洗，使用氯己定漱口液，预防口腔感染。

会阴部护理：保持会阴部清洁干燥，每日用温水擦洗，预防尿路感染。

（六）心理护理

家属沟通：每日与家属沟通病情，解释治疗方案及预后，缓解焦虑情绪。

人文关怀：在患者意识清醒时，通过肢体语言（如握手）给予心理支持，鼓励家属参与护理（如协助翻身）。

五、护理效果评价

（一）生理指标改善

循环系统：入院后48小时，血压稳定在100/60mmHg，多巴胺剂量降至5μg/kg/min，CVP10cmH?O，四肢末梢转暖。

呼吸系统：入院后72小时，氧合指数升至250mmHg，PEEP降至5cmH?O，成功脱机拔管。

泌尿系统：尿量恢复至1.0ml/kg/h，血肌酐降至150μmol/L，肾功能逐渐改善。

神经系统：GCS评分升至12分，意识清醒，可简单交流。

凝血功能：PT、APTT恢复正常，D-二聚体降至1000ng/ml以下，DIC得到控制。

（二）心理社会评价

家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。患者本人在意识清醒后，通过