臀部脓肿护理个案.docVIP

臀部脓肿切开引流术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，45岁，体重78kg，因“左侧臀部红肿疼痛伴发热3天”入院。患者自述3天前无明显诱因出现左侧臀部局部皮肤发红、肿胀，触之疼痛明显，未予重视；次日疼痛加剧，局部皮肤温度升高，行走时疼痛明显受限，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但仍持续发热，体温最高达38.8℃。入院当日因疼痛无法平卧，遂至我院急诊就诊。

既往史与过敏史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及输血史，否认食物、药物过敏史。

入院检查

体格检查：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。左侧臀部外上象限可见一约5cm×6cm大小的红肿硬结，边界不清，中央皮肤略紫，触之有波动感，压痛（+++），局部皮温高于对侧。

实验室检查：血常规示白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比86%，C反应蛋白（CRP）65mg/L，红细胞沉降率（ESR）35mm/h；肝肾功能、凝血功能未见明显异常。

影像学检查：局部超声提示左侧臀部皮下低回声区，内可见液性暗区，考虑“臀部脓肿形成”。

诊断与治疗方案

入院诊断：左侧臀部皮下脓肿。

治疗方案：急诊行左侧臀部脓肿切开引流术，术后予头孢呋辛钠抗感染、止痛、换药等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为8分（剧烈疼痛，影响睡眠及活动）；术后6小时评分为6分（中度疼痛，可忍受但需药物缓解）。

感染评估：患者持续发热，局部红肿热痛明显，实验室指标提示感染指标升高，存在全身感染风险。

营养与代谢评估：患者食欲欠佳，近3天进食量减少约1/3，体重无明显变化，但血清白蛋白38g/L（正常下限），提示轻度营养摄入不足。

活动能力评估：因臀部疼痛，患者行走、翻身受限，日常活动需他人协助，Braden压疮风险评分12分（中度风险）。

（二）心理社会评估

患者因突发疼痛及手术应激，出现焦虑情绪，担心术后恢复及影响工作（患者为货车司机，需长期久坐）；家属对疾病认知不足，存在一定的护理知识需求。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

急性疼痛：与脓肿压迫周围组织、手术切口刺激有关。

体温过高：与局部感染扩散引起全身炎症反应有关。

皮肤完整性受损：与脓肿形成、手术切开引流有关。

焦虑：与疼痛、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏臀部脓肿术后护理及预防复发的相关知识。

（二）护理目标

患者疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。

患者体温在48小时内恢复正常，感染指标逐渐下降。

手术切口愈合良好，无渗液、红肿、裂开等并发症，未发生压疮。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。

患者及家属掌握术后护理要点及预防复发的方法。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取健侧卧位或平卧位，避免患侧受压；如需侧卧，可在臀部下方垫软枕（高度约5cm），减轻切口张力。术后前3天协助患者翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉切口。

药物止痛：遵医嘱术后6小时予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，每12小时1次；疼痛评分＞4分时，临时加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者通过深呼吸、听轻音乐、与家属聊天等方式转移注意力；局部冷敷（术后24小时内）减少炎性渗出，缓解疼痛（每次15~20分钟，间隔1小时），24小时后改为50%硫酸镁湿热敷，促进局部血液循环，减轻肿胀。

（二）感染控制护理

体温监测：每4小时测量体温1次，体温＞38.5℃时，予温水擦浴（重点擦拭腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处）或冰袋冷敷额头，必要时遵医嘱予复方氨基比林注射液2ml肌内注射。记录体温变化趋势，观察有无寒战、抽搐等症状。

切口护理：

术后第1天更换敷料，观察切口渗液量、颜色及性质（初期为淡血性渗液，2~3天后逐渐转为淡黄色渗出液）；若渗液较多（浸透敷料1/2以上），及时更换。

换药时严格执行无菌操作：戴无菌手套，用0.9%生理盐水棉球轻轻擦拭切口周围皮肤，再用碘伏棉球消毒切口及周围5cm范围皮肤，最后覆盖无菌纱布并妥善固定。

术后第3天起，根据渗液情况改为每日或隔日换药1次，直至切口无渗液、肉芽组织新鲜。

用药护理：遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，输注前询问过敏史，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应。用药期间鼓励患者多饮水（每日2000~2500ml），促进药物代谢产物排出。

营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜（西兰花、菠菜）及水果（橙子、苹果），每日蛋白质摄入量约1.2~1.5g/kg（如患者体重78kg，每日需蛋白质94~117g），以增强机体抵抗力，