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下颌骨骨折切开复位内固定术后护理查房记录

时间：2025年12月25日15:00

地点：口腔颌面外科病房3床

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（轮转护士）、刘医生（管床医生）、实习护士若干

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：35岁

床号：3床

住院号：2025XXXX

诊断：下颌骨体部粉碎性骨折（车祸伤）

手术日期：2025年12月22日

手术方式：下颌骨骨折切开复位内固定术

一、责任护士汇报病情（李护士）

1.现病史

患者因“车祸致下颌部疼痛、张口受限6小时”于12月22日急诊入院。入院时神志清楚，生命体征平稳，下颌部肿胀明显，压痛（+），张口度约1cm，咬合关系紊乱。CT示：下颌骨体部粉碎性骨折，骨折线累及右侧下颌角。当日在全麻下行“下颌骨骨折切开复位内固定术”，术中使用钛板钛钉固定骨折断端，手术顺利，术后安返病房。

2.术后病情及护理措施

生命体征：术后持续心电监护24小时，血压、心率、血氧饱和度均在正常范围。今日体温37.8℃（低热），考虑术后吸收热。

伤口情况：面部切口敷料干燥，无渗血渗液；口腔内切口用0.9%生理盐水+甲硝唑溶液每日含漱4次，黏膜轻度水肿，无明显出血。

呼吸道管理：术后6小时取半卧位，鼓励深呼吸、有效咳嗽，给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg）每日2次，预防肺部感染。目前呼吸平稳，未出现呼吸困难。

饮食护理：术后6小时开始进流质饮食（如牛奶、米汤、果汁），用注射器缓慢注入口腔健侧，避免吸管负压导致伤口裂开。今日指导患者使用营养泵经鼻饲管补充肠内营养（瑞素，500ml/日），保证热量摄入。

疼痛管理：术后给予静脉镇痛泵（舒芬太尼+氟比洛芬酯），VAS评分维持在2-3分。今日患者诉伤口胀痛，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，疼痛缓解。

口腔护理：每日用口腔护理包清洁口腔2次，重点清洁牙齿、牙龈及切口周围，防止食物残渣滞留。

并发症观察：密切观察有无出血（如口腔内持续渗血、面色苍白）、感染（如高热、伤口红肿）、神经损伤（如下唇麻木、口角歪斜）等。目前下唇轻度麻木，考虑手术牵拉所致，已告知患者为暂时性症状。

3.现存护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

口腔黏膜改变：与术后口腔卫生不良、切口刺激有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食困难有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及功能锻炼知识。

二、讨论与分析（张护士长引导，全体人员参与）

（一）术后疼痛管理的重点

李护士：患者术后疼痛主要集中在面部及下颌部，VAS评分2-3分，属于轻度疼痛。除了药物镇痛，还可以通过分散注意力（如听音乐、聊天）、冷敷（术后48小时内）等非药物方法缓解。但需注意冷敷时间不宜过长（每次15-20分钟），避免冻伤皮肤。

刘医生：术后疼痛多为创伤性疼痛，一般持续2-3天。若疼痛突然加剧或伴有发热，需警惕感染或内固定松动，应及时复查X线片。目前患者低热，可继续观察，无需特殊处理。

张护士长总结：疼痛管理需“评估-干预-再评估”循环。责任护士应每4小时评估一次疼痛程度，根据评分调整镇痛方案。同时，向患者解释疼痛的原因和缓解方法，减轻其焦虑情绪。

（二）口腔护理的难点与对策

王护士：患者口腔内有切口，张口受限，传统的口腔护理方法（如棉球擦拭）难以彻底清洁。如何保证口腔卫生？

李护士：我采用的是“含漱+冲洗”结合的方法。每日用0.9%生理盐水500ml+甲硝唑100ml配置含漱液，指导患者每次含漱3-5分钟，重点冲洗切口处。对于难以清洁的区域，用注射器抽取含漱液缓慢冲洗，然后用吸引器吸出残余液体，避免误吸。

张护士长补充：口腔护理的关键是“有效清洁”和“预防感染”。除了含漱和冲洗，还应指导患者使用软毛牙刷（术后1周后）轻轻刷牙，避免触碰切口。同时，观察口腔黏膜颜色、有无溃疡，必要时涂抹口腔溃疡膏。

（三）营养支持的重要性及方法

李护士：患者术后进食困难，目前通过鼻饲管补充营养，但患者担心鼻饲管影响舒适度，希望早日拔除。

刘医生：鼻饲管一般在术后7-10天，患者张口度改善、能经口进食半流质饮食后拔除。在此期间，需保证每日热量摄入≥2000kcal，蛋白质≥80g，以促进伤口愈合。可根据患者口味调整流质饮食种类，如鱼汤、鸡汤、蔬菜汁等，提高患者依从性。

张护士长：营养支持是术后康复的基础。责任护士应每日评估患者进食量，记录出入量，监测血清白蛋白、血红蛋白等指标。若患者经口进食不足，需及时报告医生调整肠内营养方案。

（四）康复功能锻炼的时机与方法

王护士：术后何时开始功能锻炼？具体有哪些方法？

李护士：术后1周内以休息为主，避免过度活动下颌。术后1-2周开始进行张口训练：用手指或张口训练器辅助，每日练习3-5次，每次10-15分钟，逐渐增加张口度（目标：张口度≥3cm）。术后3-4周开始咬合训