老人脑梗卧床护理个案.docVIP

老年脑梗死卧床患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某某

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、高脂血症

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍，家属急送我院急诊。头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为急性脑梗死，予溶栓治疗后收入神经内科。

既往史：高血压病史20年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史15年，使用胰岛素皮下注射；高脂血症病史10年，未规律服药。

护理级别：特级护理（入院后前3天）→一级护理（第4天起）

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：

意识状态：GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），神志清楚，定向力正常。

肢体功能：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；左侧肢体肌张力降低。

言语功能：运动性失语，可简单发音，无法清晰表达需求。

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：165/95mmHg

吞咽功能：洼田饮水试验4级（饮水时呛咳，需借助鼻饲）。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮；左侧肢体因活动不便，皮肤温度略低于右侧。

营养状况：BMI21.5kg/m2，血清白蛋白35g/L（正常范围），血红蛋白110g/L（轻度贫血）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发肢体瘫痪和言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，表现为沉默寡言、拒绝配合治疗。

家庭支持：子女均在本地，能每日探视，但对疾病康复知识了解不足。

经济状况：医保覆盖，经济压力较小。

（三）专科护理风险评估

评估项目

评估结果

风险等级

压疮风险

Braden评分12分

高风险

跌倒/坠床风险

Morse评分70分

高风险

深静脉血栓风险

Caprini评分8分

高风险

误吸/窒息风险

洼田饮水试验4级

高风险

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

躯体移动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致运动性失语有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、左侧肢体活动受限有关。

有深静脉血栓形成的风险：与卧床、血液高凝状态（高脂血症、糖尿病）有关。

焦虑/抑郁：与突发疾病、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗死康复护理知识不了解有关。

四、护理措施

（一）躯体移动障碍的护理

体位护理：

每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。

保持良肢位：仰卧位时，左侧肩关节外展50°、内旋50°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°~45°；左侧髋关节、膝关节屈曲20°~30°，足底垫软枕，防止足下垂。

康复训练：

早期被动训练：每日2次，每次30分钟，对左侧肢体进行关节活动度训练（如肩关节前屈、后伸、外展，肘关节屈伸，腕关节旋转，髋关节屈伸、外展，膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈），每个关节活动5~10次，动作轻柔缓慢。

主动训练：病情稳定后（入院第3天），指导患者进行右侧肢体主动运动，如抬手、抬腿，增强健侧肢体肌力；辅助左侧肢体进行主动-辅助训练，如利用滑板进行肩关节活动。

辅助器具使用：

左侧肢体佩戴防旋鞋，防止足内翻、足下垂。

床旁安装床栏，防止坠床；使用助行器（病情稳定后），辅助患者站立和行走。

（二）语言沟通障碍的护理

沟通方式指导：

与患者沟通时，语速缓慢、吐字清晰，使用简单词汇和短句，如“吃”“喝”“痛”等。

建立非语言沟通方式：使用图片卡（包含食物、饮水、如厕、疼痛等常见需求的图片）、手势（如点头表示“是”，摇头表示“否”）、书写板（患者可通过书写简单文字表达需求）。

语言康复训练：

每日进行语言训练2次，每次20分钟。从简单发音开始（如“a”“o”“e”），逐渐过渡到单字（如“饭”“水”）、单词（如“吃饭”“喝水”），鼓励患者模仿发音。

鼓励家属参与沟通训练，增强患者的信心。

（三）皮肤完整性的护理

皮肤观察：

每日观察皮肤情况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处，记录皮肤颜色、温度、有无红肿或破损。

皮肤清洁与保护：

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性清洁剂。

骶尾部、足跟等易受压部位使用减压贴，左侧肢体骨隆突处垫软枕，减少局部压力。

营养支持：

鼻饲饮食：每日5~6次，每次200~250ml，食物包括米汤、牛奶、豆浆、菜汤、果汁等，保证蛋白质、维生素和膳食纤维的摄入（如每日补充鸡蛋羹、鱼肉末）。

监测血清白蛋白、血红蛋白水平，根据结果调整饮食方案。

（四）深静脉血栓的预防护理

机械预防：

左侧肢体穿戴梯度压力弹力袜（踝部压力20~30mmHg），每日穿戴12~16小