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颅内压出血的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月12日

入院科室：神经外科

住院号：NS20251012003

既往史：高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无手术史、药物过敏史。

家族史：父亲有高血压病史，母亲因脑卒中去世。

二、病情概述

（一）入院主诉

突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时。

（二）现病史

患者于2025年10月12日上午8时在家中突发剧烈头痛（VAS评分8分），伴喷射性呕吐2次（呕吐物为胃内容物），随即出现右侧肢体无法抬举、言语含糊。家属紧急拨打120，送至我院急诊。

（三）辅助检查

头颅CT（急诊）：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构向右偏移约0.5cm，伴左侧侧脑室受压。

实验室检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞比例82%；血糖12.5mmol/L；凝血功能正常；肝肾功能无明显异常。

生命体征：入院时T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP175/105mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。

（四）诊断

左侧基底节区脑出血（高血压性）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

三、护理评估

（一）生理评估

意识与瞳孔：入院时GCS评分10分（睁眼3分，言语3分，运动4分），嗜睡状态，呼之能应但回答含糊；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

神经系统症状：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性；颈抵抗（±）。

生命体征：血压持续偏高（165-180/95-110mmHg），心率偏快（88-95次/分），呼吸平稳，体温正常。

其他：患者因呕吐后未进食，口唇干燥；膀胱充盈（2小时未排尿），腹部膨隆；皮肤完整，无压疮风险。

（二）心理与社会评估

心理状态：患者清醒时表现出烦躁、焦虑，多次询问“我是不是瘫痪了”，对疾病预后恐惧。

家庭支持：家属（妻子、儿子）陪伴左右，情绪紧张但积极配合治疗，经济状况良好。

认知水平：患者对高血压、糖尿病的危害认知不足，未规律服药。

四、护理问题

根据评估结果，优先确定以下护理问题：

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

颅内压增高：与脑出血后脑组织水肿、血肿占位效应有关。

有受伤的危险：与意识障碍、肢体肌力下降有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。

知识缺乏：与对脑出血、高血压、糖尿病的防治知识不了解有关。

排尿异常（尿潴留）：与意识障碍、卧床导致排尿反射减弱有关。

五、护理措施

（一）颅内压增高与意识障碍的护理

体位管理：抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部扭曲或过伸，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

病情监测：

每30分钟监测GCS评分、瞳孔变化及生命体征，重点关注血压（维持在140-160/90-100mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足）、心率（控制在60-80次/分，减少脑氧耗）。

记录24小时出入量，观察呕吐物、尿液的颜色和量，警惕应激性溃疡或肾功能异常。

用药护理：

遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每6小时1次，降低颅内压；滴注过程中观察穿刺部位有无外渗，防止组织坏死。

给予乌拉地尔静脉泵入，根据血压调整泵速（初始剂量100μg/min，逐渐调整至血压达标），避免血压波动过大。

注射胰岛素控制血糖（餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素），监测空腹及餐后2小时血糖，维持在7-10mmol/L。

呼吸道管理：

保持呼吸道通畅，定时翻身拍背（每2小时1次），必要时吸痰（严格无菌操作，吸痰时间15秒）；鼻导管吸氧3L/min，维持SpO?95%。

观察患者有无呼吸节律改变（如潮式呼吸），警惕脑疝先兆。

（二）预防受伤的护理

安全防护：

床栏拉起并固定，床旁放置软垫，防止患者躁动时坠床或撞伤。

右侧肢体使用防旋鞋固定，保持功能位（踝关节背伸90°，膝关节微屈），防止足下垂或关节挛缩。

避免强行约束患者，若烦躁明显，遵医嘱给予镇静剂（如地西泮10mg肌内注射），并加强陪护。

皮肤护理：每2小时翻身1次，使用气垫床，按摩骨隆突处（骶尾部、足跟、肩胛部），保持皮肤清洁干燥，预防压疮。

（三）排尿异常的护理

诱导排尿：听流水声、热敷下腹部（温度50℃），刺激膀胱收缩；若无效，遵医嘱行无菌导尿术，留置导尿管，记录每小时尿量。

尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，保持引流管通畅，避免扭曲、受压；观察尿液颜色、性状，若出现浑浊及时做尿常规检查。

（四）心理护理

沟通支持：护士每日与患者（清醒时）进行10-15分钟沟通，用温和的语气解释病情（如“您的出血已经控制，现在需要好好休息”），鼓