失能人员口腔护理个案.docVIP

长期卧床失能老人口腔护理个案护理

一、个案基本情况

患者信息：张XX，男性，82岁，因“脑梗死后遗症致右侧肢体偏瘫伴吞咽障碍1年”于2024年3月入院，长期卧床，日常生活完全依赖他人协助。

既往病史：高血压病史20年，糖尿病病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；2023年2月因脑梗死左侧大脑中动脉闭塞，遗留右侧肢体肌力0级、吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验）、言语含糊。

口腔状况：入院时口腔检查可见：

口腔黏膜干燥，舌面覆盖厚白苔，舌体右侧因长期受压出现1cm×0.5cm溃疡，表面有淡黄色分泌物；

牙龈红肿，刷牙时易出血；

口腔异味明显（VAS评分7分）；

牙齿松动2颗，无义齿；

唾液分泌量减少（每日约200ml），唾液黏稠度增加。

营养状况：鼻饲饮食，每日摄入热量约1500kcal，蛋白质50g，BMI17.2kg/m2（轻度营养不良）。

护理需求：解决口腔黏膜干燥、溃疡、异味问题，预防吸入性肺炎及口腔感染。

二、护理评估

（一）口腔功能评估

采用口腔评估指南（OAG）进行评分，总分18分（高危），具体维度如下：

评估维度

评分

具体表现

口唇

2

干燥、有裂纹，无出血

黏膜

3

右侧颊黏膜溃疡，表面有分泌物

牙龈

2

红肿，探诊出血

舌

3

舌苔厚白，舌面干燥，舌缘有齿痕

牙齿/义齿

2

2颗牙齿松动，无义齿

唾液

3

唾液黏稠，分泌量少

口腔卫生

2

食物残渣残留于牙缝及舌面

口腔异味

1

明显异味

（二）风险因素分析

疾病因素：脑梗死导致吞咽反射减弱，口腔分泌物及食物残渣易滞留；糖尿病引起免疫力下降，口腔黏膜修复能力降低，易诱发感染。

生理因素：高龄导致唾液腺萎缩，唾液分泌减少，口腔自洁能力下降；长期卧床致体位性低血压，翻身及口腔护理时易发生头晕。

护理因素：家属口腔护理知识缺乏，仅用清水擦拭口腔，未使用专业护理工具及药物；鼻饲管刺激口腔黏膜，增加溃疡风险。

三、护理诊断

口腔黏膜受损：与口腔干燥、细菌感染、鼻饲管刺激有关。

有感染的风险：与口腔卫生差、免疫力下降有关。

舒适度改变：与口腔异味、溃疡疼痛有关。

知识缺乏：家属对口腔护理的重要性及方法认识不足。

四、护理计划与实施

（一）护理目标

短期目标（1周内）：口腔溃疡愈合，黏膜红肿消退，口腔异味减轻（VAS评分≤3分）。

长期目标（1个月内）：口腔卫生状况改善，OAG评分降至≤10分；无吸入性肺炎及口腔感染发生；家属掌握正确的口腔护理方法。

（二）具体护理措施

1.口腔清洁护理

护理频次：每日早、中、晚及睡前各1次，每次护理时间15-20分钟。

护理体位：抬高床头30°-45°，头偏向一侧，防止误吸。

护理工具：选用软毛牙刷（儿童型）、口腔护理棉棒、负压吸引器、生理盐水、碳酸氢钠溶液（2%）、康复新液。

操作流程：

①用生理盐水湿润口腔，软化舌苔及食物残渣；

②用软毛牙刷蘸取少量牙膏，轻柔刷洗牙齿内外侧、牙龈及舌面（刷毛与牙齿呈45°角，顺时针旋转刷洗）；

③用口腔护理棉棒蘸取碳酸氢钠溶液擦拭口腔黏膜及牙缝，去除食物残渣；

④对溃疡部位用康复新液湿敷5分钟，促进黏膜修复；

⑤用负压吸引器吸出口腔内多余液体，避免误吸。

2.口腔湿润护理

唾液替代疗法：每日使用人工唾液（如羧甲基纤维素钠溶液）喷雾3-4次，每次2-3喷，保持口腔黏膜湿润。

环境保湿：病房湿度维持在50%-60%，使用加湿器每日雾化2次，每次30分钟。

饮食调整：鼻饲液中增加水分摄入，每日额外补充水分200ml（分4次给予），避免脱水加重口腔干燥。

3.溃疡及感染护理

局部用药：每日用西瓜霜喷剂喷洒溃疡面3次，促进愈合；口腔异味明显时，用复方氯己定含漱液（稀释后）擦拭口腔，每日2次。

全身用药：遵医嘱给予维生素B210mg口服，每日3次，补充维生素促进黏膜修复；血糖控制不佳时，调整胰岛素剂量，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。

感染监测：每日观察口腔黏膜颜色、溃疡愈合情况及体温变化，每周进行1次口腔分泌物培养，及时发现感染迹象。

4.营养支持护理

鼻饲饮食调整：增加蛋白质摄入（每日60-70g），如鸡蛋、牛奶、鱼肉等；补充维生素C（每日100mg）及锌元素（每日15mg），促进口腔黏膜修复。

体位护理：鼻饲后保持半卧位30分钟，防止食物反流至口腔，减少食物残渣滞留。

5.家属健康教育

理论培训：讲解口腔护理的重要性、方法及注意事项，发放《失能老人口腔护理手册》。

操作示范：现场演示软毛牙刷刷牙、棉棒擦拭、负压吸引等操作，指导家属掌握正确的护理技巧。

定期考核：每周评估家属口腔护理操作情况，及时纠正错误动作，确保护理质量。

五、护理效果评价

（一）短期效果（1周后）

口腔溃疡愈合，黏膜红肿消退，舌苔变薄，口腔异味减轻（VAS评分2分）。

口腔分泌物