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龋病治疗知情同意书

尊敬的患者及家属：

为保障您在接受龋病治疗过程中的知情权与选择权，帮助您全面了解治疗相关信息，现根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，就龋病治疗的必要性、可行性、潜在风险及注意事项向您详细说明，请您在充分理解后自主决定是否接受治疗。

一、患者基本信息与当前口腔状况

您的姓名：________；性别：________；年龄：________；就诊日期：________年________月________日。主诉为“________”（如“右下后牙进食嵌塞痛1周”“左上后牙发黑半年”等）。根据现病史记录，您所述症状为________（需具体描述，