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内科住院大病历范文

患者XXX，男性，68岁，汉族，退休工人，已婚，现住XX市XX区XX路XX号，于2023年10月12日14:30由家属搀扶步行入院，病史由患者本人陈述，家属补充，可靠程度：可靠。

一、主诉

反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

二、现病史

患者于2020年8月无明显诱因出现活动后胸闷、气促，初始表现为爬2层楼梯或快步行走500米后感胸骨后发紧、呼吸费力，休息5-10分钟可缓解，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰，未予重视。2021年3月症状逐渐加重，日常平地行走200米即感气促，伴夜间平卧时咳嗽，坐起后缓解，就诊于XX社区卫生服务中心，查心电图示“窦性心律，左心室高电压”，血压165/100mmHg，诊断“高血压病、心功能不全”，予“氨氯地平5mgqd、螺内酯20mgqd”口服，症状稍改善。2022年11月受凉后出现夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，无发热、咯血，至XX医院住院治疗，查心脏彩超提示“左房增大（42mm），左室舒张末径58mm，射血分数（LVEF）45%”，BNP1200pg/mL，诊断“慢性心力衰竭（收缩性）、高血压病3级（很高危）”，予“呋塞米20mgqd、培哚普利2mgqd、美托洛尔缓释片23.75mgqd、氨氯地平5mgqd”治疗，出院后规律服药，症状控制可，日常活动（如买菜、做饭）无明显气促。

近1周患者因自行停用呋塞米（自觉“小便多、麻烦”），上述症状加重，表现为静息状态下即感胸闷、气促，夜间不能平卧（需端坐位），伴双下肢对称性凹陷性水肿（从足背延至膝关节），尿量减少（约500mL/日），食欲减退，无恶心、呕吐，无胸痛、晕厥，无咳嗽、咳痰加重，无发热。今日家属发现其口唇发绀，遂送我院急诊。急诊查BNP2800pg/mL，心电图示“窦性心律，心率108次/分，ST-T改变（V3-V5导联压低0.1-0.2mV）”，予“呋塞米40mg静推、毛花苷丙0.2mg静注”后症状稍缓解，为进一步治疗收入我科。

自起病以来，患者精神差，睡眠差（每日3-4小时），食欲减退，大便1次/日（成形），尿量减少，体重近1周增加约3kg（自述）。

三、既往史

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律监测及服药（2021年前间断服用“利血平”）；2型糖尿病病史5年，空腹血糖最高11.2mmol/L，现口服“二甲双胍0.5gtid”，未规律监测血糖；否认冠心病、脑梗死、慢性肾病病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

四、个人史

生于XX市，久居本地，无疫区居住史；吸烟40年，20支/日，已戒3年；饮酒30年，白酒约100g/日，已戒2年；职业为工人，无粉尘、毒物接触史；已婚，育有1子1女，配偶及子女体健；饮食偏咸，喜肉食，无嗜茶、咖啡习惯；性格开朗，近期因疾病焦虑。

五、家族史

父亲已故（死因“脑梗死”），母亲78岁，有“高血压、糖尿病”史；弟弟58岁，有“高血压”史；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

六、体格检查

T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP158/96mmHg（右上肢），SpO?92%（未吸氧）。

一般情况：神志清楚，高枕卧位，慢性病容，口唇发绀，无贫血貌；皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢膝以下凹陷性水肿（压之凹陷约2秒平复），皮肤无破溃；浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈静脉怒张（平卧位时充盈至下颌角下2cm），肝颈静脉回流征阳性；甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊呈清音，听诊双肺底可闻及细湿啰音，以右侧为著，未闻及哮鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm处，范围约3cm2，无震颤；心界叩诊向左扩大；心率102次/分，律不齐（可闻及3-4次/分期前收缩），第一心音减弱，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），主动脉瓣区第二心音亢进，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm可触及（质韧，边缘钝，有轻压痛），脾未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

四肢及脊柱：脊柱无畸形，活动可；双上肢无水肿，双下肢见前述水肿；关节无红肿、畸形，活动可；双侧足背动脉搏动减弱（左侧较右侧明显）。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射对称存在，巴氏征、克氏征阴性。

七、辅助检查（2023年10月12日急诊）

1.血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白1