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命名性失语的病历书写范文

患者张某，女性，62岁，退休教师，因“发现命名障碍2月余”于2024年3月15日入院。患者家属代诉：2023年12月中旬，患者在家中准备晚餐时，欲取“盐罐”但反复说“那个…装白色粉末的…做饭用的”，家属提示“盐”后患者立刻确认“对，盐”。当时未予重视。此后2月内，类似情况逐渐频繁，患者逐渐无法命名“水杯”“钥匙”“香蕉”等常见物品，但能准确描述其用途（如“喝水用的，圆柱形，有把手”）；对家人称呼、数字、日期等抽象概念命名正常。2月前就诊于社区卫生服务中心，查头颅CT未见明显异常，予“营养神经”治疗（具体药物不详），症状无改善。近1月来，患者因无法命名物品出现焦虑情绪，偶有夜间入睡困难（约3-4次/周），但无头痛、头晕，无肢体麻木无力，无吞咽困难、饮水呛咳，无视力视野改变，无大小便失禁。今为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、体重无明显变化，睡眠如上述，二便正常。

既往史：高血压病史5年，最高血压155/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史3年，饮食控制联合“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑梗死、癫痫病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，无外地长期居住史；退休前为小学语文教师，工作期间语言表达能力正常；否认吸烟史，偶饮少量红酒（约50ml/次，每月1-2次）；作息规律，日常兴趣为读书、养花；近5年因退休逐渐减少社交活动，但能独立完成买菜、做饭等日常生活。

家族史：父母已故（父亲死于“肺癌”，母亲死于“脑出血”），弟弟患“2型糖尿病”，否认阿尔茨海默病、帕金森病等神经系统遗传病家族史。

体格检查：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP138/82mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射++），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

神经系统专科检查：意识清楚，定向力完整（时间、地点、人物定向准确）；自发语言流畅，语量、语调正常，无语法错误，能完整叙述发病过程（如“上个月我想拿酱油，半天说不出名字，就说‘那个黑色的，炒菜用的’，我女儿说‘妈，是酱油’，我才想起来”）；听理解正常（能准确执行“闭眼”“用左手摸右耳”“从100开始减7连续计算”等指令）；复述能力正常（能准确复述“电视机”“中华人民共和国”“吃葡萄不吐葡萄皮”等词句）；命名障碍突出：物体命名（展示苹果、钥匙、牙刷等10种常见物品，仅正确命名3个，错误时表现为语义描述[如“红色的，能吃的水果”]或无反应，经视觉提示[文字卡片]后可正确命名7个）；颜色命名（红、黄、蓝、绿4种颜色，正确命名3个，误将“绿色”称为“青草色”）；动作命名（展示“梳头”“打电话”“写字”等动作图片，正确命名2个，余通过描述“用梳子整理头发”等方式表达）；阅读能力正常（能朗读报纸标题并理解内容）；书写能力正常（能听写“今天天气很好”“患者姓名张某”等句子，无错字、漏字）；计算力正常（100-7=93，93-7=86，连续5次无误）；记忆力检查：即刻记忆（复述5个无关词语“苹果、书本、椅子、铅笔、窗户”）正确5/5；短时记忆（5分钟后回忆）正确4/5；长时记忆（回忆20岁结婚场景、30岁女儿出生时间）清晰准确；颅神经检查：嗅神经（能分辨醋、酒精气味）；视神经（视力右眼0.8，左眼0.7，视野粗测无缺损）；动眼、滑车、外展神经（眼球各向活动充分，无复视、眼震）；三叉神经（面部痛温觉对称，咀嚼肌有力）；面神经（双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮无漏气）；位听神经（粗测听力正常，韦伯试验居中）；舌咽、迷走神经（吞咽反射存在，悬雍垂居中）；副神经（转颈、耸肩有力）；舌下神经（伸舌居中，无震颤）；运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，无肌萎缩；感觉系统：四肢痛温觉、触觉、音叉振动觉对称正常；共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，轮替动作灵活；脑膜刺激征阴性。

辅助检查：2024年3月16日血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞58%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；生化：空腹血糖6.8