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未分化甲状腺癌诊疗指南(2025年版)

未分化甲状腺癌（anaplasticthyroidcancer，ATC）是甲状腺癌中恶性程度最高的亚型，占所有甲状腺癌的1%-2%，但死亡率占甲状腺癌相关死亡的50%以上。其生物学行为以侵袭性强、进展迅速、早期转移为特征，患者中位生存期仅3-6个月，5年生存率不足5%。2025年版诊疗指南基于近年基础研究突破、多中心临床研究数据及真实世界证据，围绕精准诊断、多学科协作（MDT）治疗及全程管理进行系统规范。

一、病理与分子特征

ATC的病理诊断需结合组织学形态、免疫组化及分子检测。组织学表现为高度异型的肿瘤细胞，常见梭形细胞、多核巨细胞或上皮样细胞混合，核分裂象活跃（10个/10HPF），缺乏甲状腺滤泡结构及分化标记（如甲状腺球蛋白Tg、甲状腺转录因子-1TTF-1）。免疫组化需排除转移性癌（如CK7/CK20、Pax-8）、肉瘤（如desmin、S-100）及淋巴瘤（如CD20、CD3）。

分子特征方面，ATC存在广泛的基因组不稳定性，约90%以上病例携带TP53突变（多为失活突变），70%-80%存在Wnt/β-catenin通路异常（CTNNB1突变或APC缺失），40%-50%有PI3K/AKT/mTOR通路激活（PIK3CA、AKT1突变或PTEN缺失），20%-30%携带RAS家族突变（NRAS、HRAS、KRAS），约10%存在BRAFV600E突变，罕见RET融合（5%）、NTRK融合（1%）及ALK重排（1%）。这些分子改变不仅是诊断的辅助依据，更是靶向治疗的关键靶点。

二、临床诊断与分期

（一）临床表现

ATC好发于60岁以上人群，男女比例约1:2。典型表现为颈部快速增大的肿块（中位生长时间3个月），常伴局部压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）、声音嘶哑（喉返神经侵犯）或疼痛。约50%初诊时已有颈部淋巴结转移，30%-50%存在远处转移（肺、骨、脑最常见）。

（二）影像学评估

1.超声检查：甲状腺内低回声或混合回声肿块，边界不清，形态不规则，内部血流丰富，常侵犯甲状腺被膜及周围组织（如颈前肌群、气管）。颈部淋巴结多表现为肿大、结构不清、血流异常。

2.CT/MRI：CT可清晰显示肿瘤与周围结构（气管、食管、颈动脉鞘）的关系及钙化；MRI在评估软组织侵犯（如喉返神经、咽缩肌）及脑转移时更具优势。增强扫描可见肿瘤不均匀强化。

3.PET-CT：18F-FDG高摄取（SUVmax常10），用于评估全身转移灶（尤其肺、骨）及治疗后复发。

（三）病理学确诊

细针穿刺（FNA）因肿瘤异质性高，诊断准确率约60%-70%，推荐超声引导下粗针活检（CNB）或手术切除标本进行病理检查。诊断需满足：①组织学符合未分化形态；②缺乏甲状腺分化标记（TTF-1、Tg阴性或灶性阳性）；③排除其他未分化肿瘤（如肉瘤样癌、转移性未分化癌）。

（四）分期标准

采用AJCC第9版甲状腺癌分期（仅适用于ATC）：

-T1：肿瘤≤2cm，局限于甲状腺；

-T2：肿瘤2cm且≤4cm，局限于甲状腺；

-T3：肿瘤4cm且局限于甲状腺，或侵犯甲状腺外带状肌（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌等）；

-T4a：肿瘤侵犯甲状腺外带状肌以外结构（如喉、气管、食管、喉返神经）；

-T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜、包绕颈动脉或纵隔血管；

-N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移；

-M0：无远处转移；M1：远处转移。

ATC多为T4a/b期，初诊时约50%为IVA期（T4aN0-1M0）、30%为IVB期（T4b任何NM0）、20%为IVC期（任何T任何NM1）。

三、治疗策略

ATC的治疗需MDT团队（头颈外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、营养科）根据分期、分子特征及患者体能状态（ECOG评分）制定个体化方案。

（一）局限性ATC（IVA期，T4aN0-1M0）

目标为根治性治疗，推荐手术联合放化疗的综合治疗。

1.手术治疗：仅适用于肿瘤可完整切除（R0）且患者能耐受手术者。手术范围为甲状腺全切除+Ⅵ区淋巴结清扫，若肿瘤侵犯喉/气管/食管，需联合部分切除（如气管节段切除吻合、食管部分切除）。术中需保护喉返神经（保留一侧可避免永久性声嘶）及甲状旁腺（自体移植降低永久性低钙风险）。R1/R2切除（镜下/肉眼残留）不改善生存，不推荐为手术目标。

2.术后辅助治疗：R0切除者推荐术后放疗（60-66Gy，2Gy/次）联合化疗（多柔比星60mg/m2q3w，共4周期）。回顾性研究显示，R0切除+放化疗的2年生存率可达20%-30%。

3.新辅助治疗：对于肿瘤体积大、侵犯范围广但潜在可切除的病例，可尝试新辅助放化疗（多柔比星+顺铂同步放