肠穿孔手术后护理查房.docVIP

肠穿孔手术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：患者，男性，58岁，因“突发上腹部剧痛12小时”急诊入院。

主诉：持续性上腹部刀割样疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。

现病史：患者于入院前12小时无明显诱因突发上腹部剧痛，呈持续性，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物。发病以来，患者未进食，未解大便，小便量少。

既往史：既往有胃溃疡病史5年，未规律服药。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。急性痛苦面容，被动体位。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为著，肠鸣音消失。

辅助检查：血常规示白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞百分比92%；腹部立位平片示膈下游离气体；腹部CT示腹腔内游离气体，十二指肠球部壁增厚，周围脂肪间隙模糊。

诊断：十二指肠球部溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎。

治疗经过：患者入院后立即完善术前准备，急诊在全麻下行“剖腹探查+十二指肠球部溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”。术中见腹腔内约500ml淡黄色浑浊液体，十二指肠球部前壁有一约0.8cm×0.6cm穿孔，边缘组织水肿、充血。术后转入ICU监护治疗，给予禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、补液、营养支持等治疗。术后第3天，患者生命体征平稳，转回普通外科病房继续治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

意识状态：神志清楚，精神状态尚可。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

管道情况：

胃肠减压管：妥善固定，引流通畅，引出少量淡黄色胃液。

腹腔引流管：妥善固定，引流通畅，引出少量淡红色液体。

导尿管：妥善固定，引流通畅，尿液呈淡黄色，量约1500ml/24h。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，VAS评分3分（0-10分），疼痛可耐受，未影响睡眠。

营养状况：患者术后禁食水，目前通过静脉补液及肠外营养支持，体重较术前略有下降。

实验室检查：血常规示白细胞计数10×10?/L，中性粒细胞百分比75%；血生化示白蛋白32g/L，其余指标基本正常。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术治疗，存在一定的焦虑情绪，担心疾病预后及术后恢复情况。家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理。

三、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

有感染的风险：与手术创伤、腹腔引流管留置有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食水、胃肠减压有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食相关知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：定时评估患者疼痛程度，使用VAS评分法记录疼痛评分。

体位护理：指导患者采取舒适体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊、盐酸曲马多注射液等，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

（二）感染预防护理

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌技术原则，防止交叉感染。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。定期更换引流袋，严格遵守无菌操作。

口腔护理：每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

（三）营养支持护理

肠外营养支持：遵医嘱给予静脉补液及肠外营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，保证患者营养需求。

肠内营养支持：待患者胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养。先给予少量温开水，无不适后给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。

饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，避免进食辛辣、刺激性食物。

（四）心理护理

沟通交流：加强与患者及家属的沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。

疾病知识宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及术后康复注意事项，增强患者信心。

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，及时解答患者疑问，缓解焦虑情绪。

（五）知识宣教

术后康复指导：指导患者术后早期下床活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。告知患者活动时注意保护引流管，避免牵拉、脱落。

饮食指导：详细讲解术后饮食原则及注意事项，指导患者合理饮食。

复查指导：告知患者出院后定期复查的时间及项目，如血常规、腹部B超等，以便及时了解病情恢复情况。

五、护理效果评价

疼痛缓解：患者疼痛评分降至1-2分，疼痛明显缓解。

感染预防：患者伤口无感染迹象