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颅脑损伤急诊救治指南

颅脑损伤是急诊常见的危重病症，具有高致残率和致死率，其救治关键在于早期识别、快速干预及精准管理。以下从急诊救治全流程出发，系统阐述核心操作要点与循证依据。

一、快速评估：构建救治时间窗的基石

患者抵达急诊科后，首需完成ABCDE初始评估（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露与环境控制），同步启动GCS（格拉斯哥昏迷评分）动态监测，为后续决策提供核心依据。

1.神经功能评估

GCS评分是判断脑损伤严重程度的金标准，需在10分钟内完成。评分包括睁眼（E）、语言（V）、运动（M）三部分，总分3-15分。≤8分为重度损伤，9-12分为中度，13-15分为轻度。需注意：婴幼儿无法配合语言评分时，可用哭吵反应替代；气管插管患者语言评分为1分（V1），需在记录中注明插管状态。

瞳孔检查是神经功能评估的关键补充。双侧瞳孔等大等圆（直径3-5mm）、对光反射灵敏为正常；单侧瞳孔散大（5mm）、对光反射消失提示小脑幕切迹疝（常见于硬膜下血肿或大脑半球出血）；双侧瞳孔散大固定多为脑疝晚期或原发性脑干损伤；针尖样瞳孔需警惕桥脑损伤或鸦片类药物作用。

2.生命体征监测

持续心电监护，每5分钟记录血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO?）。低血压（收缩压90mmHg）是继发性脑损伤的独立危险因素，需立即纠正；高血压（收缩压160mmHg）在排除颅内压（ICP）升高前避免盲目降压，以免降低脑灌注压（CPP=平均动脉压-MAPICP）。呼吸异常需警惕中枢性呼吸衰竭，如潮式呼吸（间脑损伤）、长吸式呼吸（桥脑损伤）或共济失调呼吸（延髓损伤）。

3.合并伤排查

约30%的颅脑损伤患者合并其他部位损伤（如胸腹腔脏器破裂、四肢骨折），需快速触诊颈部（有无压痛、活动受限）、胸壁（反常呼吸、骨擦感）、腹部（压痛反跳痛）及四肢（畸形、活动障碍）。开放性颅脑损伤需观察头皮裂伤范围、是否有脑脊液漏（清亮液体滴出，糖定性试验阳性）或脑组织外溢。

二、影像学检查：精准诊断的核心工具

头颅CT平扫是急诊首选检查，需在患者生命体征稳定后15分钟内完成（如合并休克需先扩容）。CT可明确出血类型（硬膜外/下血肿、脑内血肿）、出血量、中线移位、脑挫裂伤范围及是否存在脑疝（如基底池消失）。

1.常见CT征象解读

硬膜外血肿：典型双凸镜高密度影，多位于颞部，常伴颅骨骨折（脑膜中动脉损伤）。

硬膜下血肿：新月形高密度/等密度影，多见于额颞部，常合并脑挫裂伤（桥静脉撕裂）。

脑内血肿：脑实质内团块状高密度影，周围可见低密度水肿带，常见于额颞叶（对冲伤）。

蛛网膜下腔出血：脑沟、脑池内高密度影，需与腰穿损伤鉴别（后者分布局限）。

2.特殊情况处理

若患者因病情危重无法转运（如需要持续胸外按压），可优先进行床旁超声（经颅多普勒-TCD）评估脑血流，或待生命体征稳定后尽快完成CT。MRI（磁共振）因检查时间长、禁忌症多（如金属植入物），仅用于CT阴性但临床高度怀疑脑干/轴索损伤的患者（如弥漫性轴索损伤-DAI）。

三、紧急处理：控制继发性损伤的关键环节

继发性脑损伤（如脑水肿、脑缺血）是导致预后不良的主因，需通过三维持一控制（维持气道通畅、维持脑灌注、维持内环境稳定、控制颅内压）阻断病理进展。

1.气道与呼吸管理

气管插管指征：GCS≤8分（昏迷）、误吸高风险（呕吐、颌面损伤）、呼吸频率10次/分或35次/分、SpO?90%（经面罩吸氧后）。

插管注意事项：采用快速顺序诱导（RSI），首选丙泊酚（1-2mg/kg）+罗库溴铵（0.6-1mg/kg），避免使用琥珀胆碱（可能升高ICP）；插管时保持颈部中立位（怀疑颈椎损伤时使用颈托固定），避免过度提颏导致脊髓损伤。

机械通气目标：维持PaO?100mmHg，PaCO?35-40mmHg（过度通气[PaCO?30mmHg]仅用于脑疝急性期短时间[30分钟]降ICP，长期使用会加重脑缺血）。

2.循环与脑灌注管理

血压目标：成人维持收缩压≥100mmHg（年龄50岁或有高血压病史者≥110mmHg），CPP≥60mmHg（CPP=MAPICP，若ICP未监测，MAP需维持≥80mmHg）。

液体复苏：首选等渗晶体液（0.9%氯化钠），避免低渗液（如5%葡萄糖）加重脑水肿；若低血压经晶体液（30ml/kg）复苏无效，需使用血管活性药物（去甲肾上腺素起始剂量0.05μg/kg/min），避免使用多巴胺（可能升高ICP）。

贫血纠正：血红蛋白（Hb）70g/L时输注红细胞，目标Hb70-90g/L（更高水平可能增加血液黏稠度