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肾内科专科护理实践指南(2025年版)

一、常见肾脏疾病护理要点

（一）慢性肾脏病（CKD）全程分层护理

慢性肾脏病（CKD）是肾内科最常见的慢性病，需根据KDIGO2023更新分期（G1-G5期）实施动态护理干预。

G1-G2期（肾功能正常或轻度下降）：以延缓进展为核心。重点监测血压（目标值130/80mmHg）、尿蛋白（24小时尿蛋白定量1g者需更严格控压）；指导患者避免肾毒性因素（如非甾体抗炎药、造影剂），建议每年至少2次肾脏超声评估结构变化；饮食强调优质蛋白（0.8-1.0g/kg/d），鼓励每日饮水1500-2000ml（无水肿者），限制盐摄入（5g/d）。

G3期（中重度肾功能下降）：需关注代谢紊乱管理。定期监测血肌酐（每3个月1次）、电解质（每月1次），重点预防高磷血症（血磷1.78mmol/L时启动磷结合剂）；贫血护理需动态评估血红蛋白（目标值110-130g/L），指导促红细胞生成素（EPO）皮下注射的部位轮换（腹部、大腿外侧），同时补充铁剂（口服铁剂建议餐后30分钟服用，避免与钙剂同服）。

G4-G5期（肾衰竭期）：重点转向并发症预防与透析前准备。水肿患者需严格记录24小时出入量（入量=前一日尿量+500ml），每日晨起空腹测体重（体重波动控制在±1kg/d）；高钾血症风险患者需培训“低钾饮食清单”（如避免杨桃、蘑菇、香蕉，蔬菜需浸泡30分钟后水煮去钾）；提前6-12个月进行血管通路评估，指导内瘘侧肢体保护（禁止测血压、抽血，睡眠时避免受压）。

（二）急性肾损伤（AKI）早期识别与干预

AKI护理关键在于“早发现、早处理”。需掌握KDIGO诊断标准（48小时内血肌酐上升≥0.3mg/dl或7天内上升≥1.5倍基线值，或尿量0.5ml/kg/h持续6小时）。

评估要点：每日至少3次监测尿量（精确至ml），观察尿液颜色（酱油色提示肌红蛋白尿）；触诊皮肤弹性（干燥提示容量不足），听诊肺部啰音（湿啰音提示容量超负荷）；关注用药史（近期是否使用氨基糖苷类、对比剂）。

干预措施：

-肾前性AKI（容量不足）：遵医嘱30分钟内快速输注生理盐水（500-1000ml），监测中心静脉压（CVP）维持6-12cmH?O；

-肾性AKI（药物/中毒）：立即停用可疑药物，碱化尿液（碳酸氢钠静脉滴注维持尿pH6.5）；

-肾后性AKI（梗阻）：协助超声定位，配合医生行膀胱造瘘或输尿管支架置入，术后观察引流液性状（血性液100ml/h需警惕出血）。

并发症预防：高分解代谢患者（血肌酐每日上升176.8μmol/L）需早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），护理中需每小时检查管路凝血（观察滤器颜色、动静脉壶有无血栓），调整抗凝剂量（普通肝素维持活化部分凝血活酶时间APTT60-80秒）。

（三）肾病综合征特异性护理

以“三高一低”（大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低白蛋白血症）为特征，护理重点为水肿管理与血栓预防。

水肿护理：重度水肿（阴囊/胸腹腔积液）患者需抬高下肢（30°），使用气垫床预防压疮（每2小时翻身1次）；腹腔积液者取半卧位，监测腹围（每日晨起平脐测量）；利尿剂使用后需每小时记录尿量（呋塞米起效后30分钟内尿量应50ml/h），警惕低钾（观察有无肌无力、腹胀）。

血栓预防：血浆白蛋白20g/L时，深静脉血栓（DVT）风险显著升高。指导患者卧床时做踝泵运动（每小时10次），使用间歇充气加压装置（IPCD）；皮下注射低分子肝素时需捏起皮肤（形成皮褶），注射部位轮换（脐周5cm外），拔针后按压5分钟（避免皮下瘀斑）。

感染防控：因免疫球蛋白丢失，患者易发生呼吸道、腹腔感染。病室需每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（陪护人员需戴口罩）；口腔护理使用生理盐水（避免刺激性漱口水），会阴护理Bid（大便后加洗）。

二、肾内科专科操作规范

（一）动静脉内瘘（AVF）全程维护

AVF是维持性血液透析患者的“生命线”，护理需贯穿术前、术后及日常使用。

术前评估：触诊上肢动脉搏动（桡动脉/肱动脉），超声测量血管内径（动脉≥2mm，静脉≥2.5mm），标记非优势侧手臂（惯用右手者选左侧）。

术后护理：

-24小时内：观察吻合口渗血（敷料渗血直径5cm需重新包扎），触诊术侧手指温度（低于对侧2℃提示动脉栓塞）；

-术后3天：指导握力球锻炼（每日3次，每次10分钟），避免过度用力（以不引起疼痛为度）；

-术后4-6周：评估成熟度（震颤明显、血管内径≥6mm、血流量500ml/min），未成熟者禁止穿刺。

日常维护：

-穿刺前：触诊震颤（弱或消失需立即报告医生），听诊杂音（高调连续性杂音为正常）；

-穿刺时：采用绳梯法（每次穿刺点间