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脑梗后遗症患者的护理业务查房记录

一、病例汇报

患者张某某，女，67岁，退休教师，因“左侧肢体活动不利伴言语不清4月余，加重3天”于2023年10月12日入院。患者4月前突发左侧肢体无力，伴言语含糊、口角歪斜，于外院诊断为“右侧基底节区脑梗死”，予溶栓及抗血小板、神经营养治疗后，左侧肢体肌力恢复至3级（近端）、2级（远端），可扶拐短距离行走，言语可简单表达但欠清晰。近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰，左侧肢体活动进一步受限，扶拐行走困难，偶有饮水呛咳，遂至我院就诊。

现病史：入院时生命体征平稳，T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；神志清楚，精神弱，构音