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内分泌科护理疑难病例讨论范文

患者王某，女，58岁，因“多饮、多尿10年，意识模糊伴呼吸困难2小时”于2023年8月15日19:00由急诊收入内分泌科监护室。患者10年前无明显诱因出现多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，伴体重下降（1年内体重减轻约10kg），就诊于外院查空腹血糖12.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍0.5gtid口服，血糖控制在空腹7-9mmol/L，餐后10-12mmol/L。近2年患者自觉症状缓解，自行减少药量至二甲双胍0.5gqd，未规律监测血糖。2天前因受凉后出现发热（体温最高38.5℃）、咳嗽、咳黄色黏痰，未就诊，自行服用“感冒灵颗粒”（具体成分不详）。2小时前家属发现其呼之不应，伴呼吸深快（约30次/分）、口唇发绀，急送我院。

入院时体格检查：T38.9℃，P128次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持下）；意识模糊，呼之能睁眼但不能正确应答；皮肤干燥、弹性差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率128次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿，病理征未引出。

辅助检查：

-快速血糖：38.6mmol/L（血糖仪检测）；

-动脉血气分析（未吸氧）：pH7.08，PaCO?22mmHg，PaO?68mmHg，HCO??6.2mmol/L，BE-18mmol/L；

-血酮体：β-羟丁酸5.2mmol/L（正常0.03-0.3mmol/L）；

-电解质：K?6.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），Na?152mmol/L（正常135-145mmol/L），Cl?110mmol/L（正常96-108mmol/L）；

-肾功能：BUN28.6mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），Cr212μmol/L（正常44-133μmol/L）；

-心肌酶：CK-MB45U/L（正常0-25U/L），cTnI0.08ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；

-血常规：WBC18.6×10?/L，N%89.2%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；

-胸部CT：双肺散在斑片状高密度影，考虑肺部感染；

-心电图：窦性心动过速，T波高尖（V2-V4导联）。

初步诊断：1.2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并高渗高血糖状态（HHS）；2.肺部感染；3.急性肾损伤（AKI）；4.高钾血症；5.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒（代偿期）。

护理评估与难点分析

一、多维度护理评估

1.代谢紊乱评估：患者血糖显著升高（38.6mmol/L），血酮体升高（β-羟丁酸5.2mmol/L），血钠152mmol/L（高渗状态），提示DKA与HHS重叠。血气分析提示严重代谢性酸中毒（pH7.08），需警惕酸血症对心肌收缩力及中枢神经的抑制作用。

2.意识状态评估：GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），提示中度昏迷，需重点关注颅内压变化及脑灌注情况。

3.循环功能评估：血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）4cmH?O（正常5-12cmH?O），提示有效循环血容量严重不足，需快速补液但需避免急性左心衰竭。

4.呼吸功能评估：呼吸深快（32次/分），PaO?68mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），双肺湿啰音，结合胸部CT提示肺部感染，需警惕感染加重导致ARDS。

5.肾功能评估：BUN28.6mmol/L，Cr212μmol/L，尿量入院后2小时仅30ml（留置导尿），提示肾前性损伤可能，但需监测尿量及尿比重（尿比重1.030）以鉴别肾性损伤。

6.皮肤黏膜评估：皮肤干燥、弹性差（捏起后恢复时间＞3秒），口腔黏膜充血、舌苔厚腻，提示脱水及口腔感染风险。

7.心理社会评估：患者独居，子女在外地工作，由邻居送医，家属对病情知晓度低，存在焦虑情绪（家属主诉“从未见她这么严重过，不知道能不能救过来”）。

二、核心护理难点

1.高渗高糖状态下的液体管理：患者同时存在DKA（需快速补液纠正脱水）与HHS（高渗状态需避免补液过快加重脑水肿），补液速度与种类的选择需精准平衡。

2.胰岛素剂量的动态调整：患者血糖38.6mmol/L，血酮5.2mmol/L，需小剂量胰岛素持续输注，但高钾血症（6.8mmol/L）可能影响胰岛素敏感性，需动态监测血糖及血钾变化。

3.多器官功能监测的协调：需同时关注循环（血压、CVP）、呼吸（氧合、肺部啰音）、肾脏（尿量、Cr）