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健康状况声明书

日期：年月日

姓名：_______________

性别：__________

年龄：______

身份证号：_______________

联系电话：_______________

现居住地址：_________________________

就诊医院：_______________

就诊科室：_______________

病历号：_______________

声明事项：

本人当场声明如下：

本人能够理解本声明书的内容，并愿意承担相应的法律责任。

本人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

本人确认目前不患有以下