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企业安全生产标准化

自评报告

企业名称：

所属行业：商贸企业专业：仓储物流自评得分：自评等级：

自评日期：

是否在企业内部公示：■是□否

是否申请评审：■是□否

国家安全生产监督管理总局制

基本情况表

企业名称

XXXX公司

地址

天津XXXX

企业性质

□国有□集体□民营□私营■合资□独资□其它

安全管理机构

综合管理部

员工总数

XX人

专职安全管理人员

X人

特种作业人员

X人

固定资产

XX万元

主营业务收入

XX万元

倒班情况

□有■没有

倒班人数

及方式

法定代表人

XX

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

自评等级

□一级■二级□三级□小微企业

本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□小微企业■无

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

无职业健康安全管理体系认证证书。

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务/职称

电话

备注

组长

成员

企业自评总结

三、评审申请表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

■是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)

■自评扣分项目汇总表

3.企业自评得分：XXX

4.企业自评结论：

通过自评小组人员对公司安全生产标准化运行情况的全面检查评价，我公司总体的安全执行情况良好，相关安全规章制度、操作规程等建立健全，员工安全生产意识明显增强，各项安全生产规章制度运行有效，通过对公司现场生产环境的检查，发现公司安全生产设施运行情况良好，员工在生产过程中自觉遵守各项安全生产规章制度及操作规程，为公司的安全生产提供了保障。按照安监总局《仓储物流企业安全生产标准化评定标准》的要求，自评得分为XXXX，符合安全生产标准化的评审要求，可申请评审。

法定代表人(签名)：（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见：

负责人(签名)：（主管单位盖章）

年月日

6.安全生产监督管理部门意见：

负责人(签名)：（安监部门盖章）

年月日

自评报告填报说明

“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。

2、“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3、“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。

4、企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。

5、“评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。

申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见。