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未成年住宿家长知情同意书

尊敬的家长（监护人）：

为切实保障未成年人在参与社会活动、教育实践或其他合法事务期间的人身安全与合法权益，明确各方权利义务，现就您的未成年子女（以下简称“孩子”）申请参与【具体活动/项目名称，如“XX暑期研学实践活动”“XX学校住校学习安排”等】期间的住宿事宜，与您达成如下知情同意事项。请您仔细阅读并确认以下内容，若有任何疑问，可随时与活动/项目组织方（以下简称“组织方”）沟通确认。

一、家长（监护人）与未成年人基本信息

1.家长（监护人）信息：

姓名：________（与身份证一致）；

身份证号：________________________（仅用于确认监护关系，组织方承诺严格保密，不用于其他用途）；

联系电话：________（请确保活动期间24小时畅通）；

与未成年人关系：________（如父亲、母亲、法定监护人等）。

2.未成年人信息：

姓名：________（与身份证一致）；

性别：________；

出生日期：________年________月________日；

身份证号：________________________（仅用于身份核验及安全备案，组织方承诺严格保密）；

就读学校：________（如适用）；

健康状况说明（请如实填写，若有特殊疾病或过敏史需重点标注）：________（例如：“无重大疾病史；对青霉素过敏”“患有哮喘，需每日使用吸入剂”等）。

二、住宿安排背景与必要性说明

本次住宿系因________（明确具体原因，如“参与XX教育部门备案的暑期研学实践活动（活动备案编号：________）”“因学校教学安排需集中住校完成XX课程学习”“因家庭临时特殊情况（如家长需异地就医），经社区/学校协调由组织方提供临时住宿保障”等）。经组织方评估，住宿是保障孩子完成活动目标、参与必要实践或解决实际困难的合理且必要的安排。

三、住宿期间具体安排

1.住宿时间：自________年________月________日________时起至________年________月________日________时止（精确到小时，明确起止节点）。

2.住宿地点：________（详细地址，如“XX市XX区XX路XX号XX公寓X栋X单元X室”）；

住宿环境说明：住宿场所为________（如“独立封闭小区内的学生公寓”“经消防、卫生部门验收合格的青少年活动中心宿舍楼”），配备________（如“24小时视频监控（监控存储周期为30天）、门禁系统、消防设施（包括烟雾报警器、灭火器、应急照明）、独立卫生间、空调”等基础设备）；

住宿人员构成：与孩子共同住宿的为________（如“同年龄段参与活动的学生（共X人），每间宿舍X人，由X名生活老师全程陪同”“组织方指定的女性工作人员（需明确性别，若为异性需特别说明合理性）”等）。

3.每日作息安排（需具体到时段）：

-早晨：________时________分起床，________时________分早餐；

-上午：________时________分至________时________分参与________（活动/课程名称）；

-中午：________时________分至________时________分午餐，________时________分至________时________分午休；

-下午：________时________分至________时________分参与________（活动/课程名称）；

-晚间：________时________分晚餐，________时________分至________时________分开展________（如“学习交流”“安全教育”），________时________分熄灯休息；

-备注：若遇特殊情况（如活动调整、天气变化），组织方将提前30分钟通过________（如“家长群、短信”）通知家长，并同步告知调整后的安排。

四、组织方安全保障责任

组织方承诺严格履行以下义务，确保孩子住宿期间的人身安全与身心健康：

1.人员管理：

-安排________（如“2名持教师资格证/社会工作者职业资格证的专职生活老师”“1名具备急救资质的工作人员”）全程驻点，负责孩子的日常生活照管、安全监督及突发情况处理；

-所有接触孩子的工作人员均已通过________（如“公安机关无犯罪记录证明核查”“健康体检（含传染病筛查）