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农村居民养老方式选择调查问卷模板

您好，为了了解农村居民养老方式的现状与需求，我们开展此次调查。您的回答将为改善农村养老服务提供重要参考，请您根据实际情况作答。感谢您的支持与配合！

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.30岁以下

B.3140岁

C.4150岁

D.5160岁

E.60岁以上

3.您的文化程度是？

A.未上学

B.小学

C.初中

D.高中/中专

E.大专及以上

4.您目前的婚姻状况是？

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

5.您家中子女数量是？

A.0个

B.1个

C.2个

D.3个及以上

6.您目前的健康状况如何？

A.非常好，很少生病

B.较好，偶尔生病

C.一般，有一些慢性疾病

D.较差，经常生病

E.非常差，生活不能自理

7.您目前的主要经济来源是？（可多选）

A.农业生产收入

B.外出务工收入

C.子女赡养

D.政府补贴

E.养老金

F.其他（请注明）

养老观念与意愿

8.您认为养老主要应该由谁负责？

A.自己

B.子女

C.政府

D.社会机构

9.您是否愿意在老年时离开家乡到城市养老？

A.非常愿意

B.比较愿意

C.不确定

D.不太愿意

E.完全不愿意

10.您希望在养老过程中，能得到哪些方面的照顾？