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农村居民饮用水改造意愿调查问卷模板

尊敬的村民：

您好！为了解大家对农村居民饮用水改造的需求和意愿，以便更好地推进相关工作，改善大家的饮水质量，我们特开展此次调查。您的意见和建议对我们非常重要，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.1830岁

B.3145岁

C.4660岁

D.61岁及以上

3.您家的常住人口数量：

A.12人

B.34人

C.56人

D.6人以上

4.您家庭的主要收入来源：（可多选）

A.农业种植

B.外出务工

C.个体经营

D.养殖

E.其他（请注明）

5.您家去年的年收入大约是：

A.2万元以下

B.25万元

C.510万元

D.10万元以上

二、现有饮用水情况

1.您家目前使用的饮用水水源是：

A.自来水

B.井水

C.山泉水

D.其他（请注明）

2.您家目前使用的饮用水是否经过净化处理：

A.是（请说明净化方式）

B.否

3.您对目前饮用水的水质是否满意：

A.非常满意

B.满意

C.一般

D.不满意

E.非常不满意

4.您认为目前饮用水存在的主要问题有哪些：（可多选）

A.水质口感差

B.含有杂质或异味

C.水源不稳定，容易断水

D.供水水压不足

E.其他（请