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2025年公共卫生医师面试题及答案

问题1：请结合《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》，阐述如何在基层医疗机构推进“防、治、管”一体化的慢性病管理模式？

答案：基层推进“防、治、管”一体化慢性病管理，需以规划中“全周期健康管理”为核心，重点从以下四方面落实：

第一，构建网格化防控体系。以社区卫生服务中心为枢纽，将辖区划分为若干网格，每个网格配备“1名全科医生+1名公卫医师+1名护士+N名健康管理员”的团队。团队通过家庭医生签约服务，动态更新居民电子健康档案，重点标注高血压、糖尿病等高危人群（如BMI≥24、有家族史者），实现“一人一档一策”。例如，对高血压患者，除规范随访外，需结合其生活环境（如社区是否有健身设施）、行为习惯（如盐摄入频率）制定个性化干预方案。

第二，强化“医防融合”技术支撑。基层机构需与上级医院建立双向转诊和技术指导机制。一方面，上级医院通过远程诊疗平台为基层提供慢性病诊断、用药调整等支持（如针对糖尿病患者的胰岛素剂量优化）；另一方面，基层公卫医师参与上级医院的慢病管理培训，掌握动态血压监测、糖化血红蛋白快速检测等技术。同时，推广使用“智慧公卫”系统，通过可穿戴设备（如智能手环）实时采集患者心率、血压数据，系统自动预警异常值，提醒团队及时干预。

第三，创新“管”的服务模式。以“健康自我管理小组”为载体，组织患者参与同伴教育。例如，由