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手术安全核查失误不良事件上报处理

2024年3月15日14:30，某三甲医院手术室接台进行左膝半月板修复术。巡回护士王某在执行手术安全核查时，按《手术安全核查表》逐项核对患者信息，当核对至“手术部位”时，发现患者李某（住院号2024030123）左膝外侧标记与手术通知单标注的“左膝内侧”存在明显差异。此时麻醉已完成，手术器械台已铺置，主刀医师张某正准备消毒铺巾。王某立即暂停操作，高声提示“手术部位核对异常，暂停手术”，并同步通知麻醉医师赵某共同复核。

经三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）现场核对患者病历、影像学资料（术前MRI显示左膝内侧半月板损伤）及患者本人确认（患者主诉左膝内侧疼痛明显），确认手术通知单存在笔误，将“内侧”误写为“外侧”。若未及时发现，可能导致错误部位手术，造成患者二次损伤及严重医疗纠纷。

14:40，巡回护士王某通过医院不良事件上报系统提交《手术安全核查失误报告》，填写内容包括：事件时间（3月15日14:2014:40）、地点（2号手术室）、涉及人员（主刀张某、麻醉赵某、巡回王某、器械护士陈某）、事件经过（手术部位核对时发现信息不一致）、失误关键点（手术通知单书写错误未被术前核查环节拦截）、已采取措施（暂停手术、三方复核、修正手术部位）、潜在风险评估（错误部位手术风险等级IV级，直接影响患者安全）。同时，王某同步向科室护士长及医务科值班人员电话报备，确保信息