手术病人病程记录护理（术前准备+术后护理）.docxVIP

手术病人病程记录护理（术前准备+术后护理）

患者张XX，女，58岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”于2023年10月12日10:00收入普外科，拟于10月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。责任护士于入院当日完成首次护理评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/85mmHg，神志清，情绪焦虑（SAS评分52分），主诉“担心手术风险和术后疼痛”；腹部体征：右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，墨菲征（+）；实验室检查：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%，C反应蛋白25mg/L；既往史：高血压病史5年，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130140/8090mmHg；无药物过敏史。

术前3日（10月13日）：重点开展心理干预及术前适应性训练。晨间护理时与患者及家属沟通，使用焦虑自评量表复评（SAS评分48分），了解具体担忧点为“术后疼痛无法耐受”“腹腔镜手术是否安全”。针对焦虑源，详细解释腹腔镜手术创伤小、恢复快的特点，展示同类手术患者术后24小时下床活动的案例；示范术后疼痛管理方案：采用多模式镇痛（非甾体类抗炎药联合局部浸润麻醉），疼痛评分≥4分时追加镇痛药物，配合耳穴压豆（取神门、皮质下穴）辅助缓解疼痛。指导呼吸功能训练：每日3次，每次10分钟，练习腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩）及有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽23声）