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《医嘱书写规范(2025版)》

一、总则

为规范临床诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，依据《医疗质量管理办法》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规，结合临床实践需求，制定本规范。本规范适用于二级及以上医疗机构门（急）诊、住院、手术及重症监护等场景下的医嘱书写与管理，涵盖电子医嘱与手写医嘱（含急诊留观临时手写医嘱）。

医嘱是指经治医师根据患者病情与诊疗需要，为患者制定的各类诊疗措施的书面指令，是护士执行诊疗操作、药师审核发药、检验检查科室实施项目的直接依据，具有法律属性与临床指导性。医嘱书写须遵循“准确、清晰、及时、可追溯”原则，体现诊疗逻辑的连贯性与个体治疗的针对性。

二、基本要求

（一）时效性要求

1.新入院患者：首份医嘱应在患者入院后2小时内完成开具（急危重症患者需在30分钟内完成），内容须包含入院诊断、初始治疗方案（如监护级别、饮食类型、基础用药）及必要的检查检验项目。

2.急危患者：抢救期间需开具“即刻执行”医嘱时，应在病情变化后10分钟内完成电子录入或手写签署；口头医嘱仅适用于抢救无法及时书写的场景（详见“急救医嘱规范”）。

3.常规调整：长期医嘱（如降压药、降糖药）的调整应在患者病情变化或检验结果回报后4小时内完成；临时医嘱（如单次抽血、影像学检查）的开具时间与执行时间间隔不得超过2小时（“即刻”类医嘱需在15分钟内执行）。

（二）准确