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工伤赔偿协议书

使用说明

本文档用于用人单位与工伤职工就工伤赔偿事宜达成一致协议，是双方和解的重要法律文件。

适用场景：

工伤事故赔偿协商

劳动能力鉴定后的赔偿

一次性工伤赔偿

文档特点：

赔偿项目明确

金额计算清晰

双方权利义务清晰

可直接打印使用

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工伤赔偿协议书

协议编号：___________

签订日期：___________年___________月___________日

签订地点：____________________

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当事人信息

甲方（用人单位）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

乙方（工伤职工）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号：____________________

住址：____________________

联系电话：____________________

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第一条工伤事故基本情况

1**事故发生时间**：___________年___________月___________日_________时_________分

2**事故发生地点**：____________________

3**事故经过**：

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4**工伤认定情况**：

认定部门：____________________人力资源和社会保障局

认定时间：___________年___________月___________日

认定结果：□认定为工伤□视同工伤

认定书编号：____________________

5**劳动能力鉴定情况**：

鉴定部门：____________________劳动能力鉴定委员会

鉴定时间：___________年___________月___________日

鉴定结论：

□伤残等级：___________级

□生活自理障碍程度：□完全不能自理□大部分不能自理□部分不能自理

□停工留薪期：___________个月

鉴定书编号：____________________

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第二条赔偿项目及金额

经甲乙双方协商一致，甲方就乙方工伤事故向乙方支付以下赔偿：

2.1工伤保险基金支付项目（已支付/待支付）

序号

赔偿项目

计算方式

金额（元）

备注

1

医疗费

实际发生

凭票据

2

住院伙食补助费

___元/天×___天

3

交通食宿费

实际发生

凭票据

4

康复治疗费

实际发生

凭票据

5

辅助器具费

实际发生

凭票据

6

一次性伤残补助金

___月×___元/月

___个月工资

7

伤残津贴（1-4级）

___月×___元/月

按月支付

8

生活护理费

___月×___元/月

按月支付

9

一次性工伤医疗补助金

按当地标准

解除劳动合同时支付

**小计**

**￥___________**

2.2用人单位支付项目

序号

赔偿项目

计算方式

金额（元）

备注

1

停工留薪期工资

___月×___元/月

2

护理费

___元/天×___天

停工留薪期内

3

一次性伤残就业补助金

按当地标准

解除劳动合同时支付

4

其他费用

**小计**

**￥___________**

2.3赔偿总额

赔偿总金额：人民币___________元（大写：____________________）

其中：

工伤保险基金支付：￥___________

用人单位支付：￥___________

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第三条赔偿支付方式

1**一次性支付**：

甲方于___________年___________月___________日前一次性支付乙方全部赔偿款人民币___________元。

2**分期支付**（如适用）：

第一期：￥___________，于___________年___________月___________日前支付

第二期：￥___________，于___________年___________月___________日前支付

第三期：￥___________，于___________年___________月___________日前支付

3**支付方式**：

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