手腕取钢板术后护理查房.docVIP

右腕尺桡骨骨折术后内固定取出术护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日15:00

查房地点：骨科病房302床

患者信息：患者张XX，女，52岁，因“右腕尺桡骨骨折术后14个月”入院，于昨日在臂丛麻醉下行右腕尺桡骨骨折术后内固定取出术。

主持人：李护士长

参加人员：责任护士王护士、实习护士刘护士、管床医生陈医生

二、患者病情汇报（责任护士王护士）

（一）现病史

患者14个月前因摔倒致右腕部疼痛、活动受限，就诊于我院，诊断为“右腕尺桡骨骨折”，行切开复位内固定术，术后恢复良好。本次因“骨折愈合，要求取出内固定”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）术后情况

患者术后返回病房，神志清楚，生命体征平稳。右腕部敷料包扎，可见少量渗血，末梢血运良好，感觉、运动正常。已遵医嘱给予抗生素预防感染，止痛药物缓解疼痛。今日为术后第1天，患者主诉伤口疼痛，NRS评分3分，可忍受。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：右腕部敷料干燥，无明显渗血、渗液，局部无红肿。

肢体功能：右腕关节活动轻度受限，手指活动正常，末梢循环良好，毛细血管充盈时间2秒。

疼痛评估：NRS评分3分，患者表示疼痛主要集中在伤口处，呈持续性胀痛。

（二）心理社会评估

患者对术后恢复情况较为担忧，担心影响日常生活。家属对患者关心照顾，支持度高。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录NRS评分。

体位护理：指导患者抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予口服止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

（二）有感染的风险：与手术切口有关

护理措施：

伤口观察：密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，如有污染及时更换。

体温监测：每日测量体温4次，观察有无发热等感染征象。

抗生素应用：遵医嘱按时给予抗生素，观察药物疗效及不良反应。

无菌操作：进行各项护理操作时，严格遵守无菌原则，避免交叉感染。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼知识

护理措施：

康复指导：向患者及家属详细讲解术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项。

早期锻炼：指导患者进行手指屈伸、握拳等主动运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩。

逐步过渡：根据患者恢复情况，逐渐增加腕关节的活动范围，如腕关节屈伸、旋转等被动运动。

定期复查：告知患者术后复查时间，以便医生根据恢复情况调整康复计划。

（四）焦虑：与担心术后恢复有关

护理措施：

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，给予心理支持。

信息沟通：及时向患者及家属反馈病情恢复情况，增强其信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴、关心患者，共同参与康复过程。

五、讨论与分析（管床医生陈医生）

患者目前术后恢复良好，伤口无明显感染迹象，疼痛控制满意。术后康复锻炼是关键，应指导患者循序渐进地进行功能锻炼，避免过度活动导致伤口裂开或影响骨折愈合。同时，要注意观察患者有无神经损伤等并发症，如出现手指麻木、感觉异常等情况，应及时处理。

六、护士长总结（李护士长）

本次护理查房对患者术后护理问题进行了全面评估，并制定了相应的护理措施。责任护士应严格落实各项护理措施，密切观察患者病情变化，及时调整护理方案。同时，要加强与患者及家属的沟通，做好健康教育工作，提高患者的自我护理能力，促进患者早日康复。

七、查房总结

通过本次护理查房，我们对右腕尺桡骨骨折术后内固定取出术患者的护理有了更深入的了解。在护理过程中，应重点关注患者的疼痛管理、伤口护理、康复锻炼及心理护理，确保患者安全、舒适地度过术后恢复期。同时，要加强医护协作，共同为患者提供优质的护理服务。

八、后续护理计划

病情观察：继续密切观察患者生命体征、伤口情况及肢体功能恢复情况。

康复指导：根据患者恢复情况，调整康复锻炼计划，指导患者进行更复杂的腕关节活动。

出院指导：告知患者出院后的注意事项，如保持伤口清洁干燥、避免剧烈运动、定期复查等。

随访计划：建立患者随访档案，定期电话随访，了解患者出院后的恢复情况，及时给予指导。

本次护理查房到此结束，感谢大家的参与。