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急腹症病人术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：48岁，住院号：2025011234，入院时间：2025年12月20日，手术时间：2025年12月22日。

主诉：持续性上腹部剧痛8小时，伴恶心、呕吐2次。

现病史：患者于12月20日凌晨突发上腹部剧烈绞痛，呈持续性，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无咖啡样物及鲜血。自行服用“胃药”无效后急诊入院。入院时体温38.2℃，心率105次/分，血压120/75mmHg，腹部查体：全腹压痛、反跳痛明显，以上腹部为甚，腹肌紧张呈“板状腹”，肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例89%；

腹部CT：提示急性化脓性阑尾炎伴穿孔，腹腔少量积液；

腹部立位平片：未见膈下游离气体（排除胃肠道穿孔）。

手术方式：急诊行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术，术中见阑尾肿胀、化脓，尖端穿孔，腹腔内吸出淡黄色脓液约100ml，放置盆腔引流管1根。手术时长约1.5小时，麻醉方式为全身麻醉。

术后诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔；局限性腹膜炎。

术后情况：

生命体征：术后返回病房时体温37.8℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压115/70mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）；

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，盆腔引流管通畅，引流液为淡血性液体，术后6小时引流量约50ml；

症状：患者诉切口疼痛，NRS评分5分（中度疼痛），无恶心、呕吐，尚未排气排便。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征与感染指标

体温：术后持续低热（37.5-38.0℃），考虑与腹腔残余感染相关；

炎症指标：术后复查血常规，白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞比例82%，较术前下降但仍高于正常；

循环与呼吸：心率、血压稳定，呼吸平稳，无呼吸困难。

疼痛评估

疼痛部位：腹部切口处；

疼痛性质：持续性胀痛，活动或咳嗽时加重；

疼痛评分：NRS5分（中度疼痛），已遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评分降至3分。

胃肠道功能评估

肠鸣音：术后6小时听诊肠鸣音减弱（1次/分钟）；

排气排便：尚未排气，无腹胀、呕吐；

饮食：术后禁食水，待排气后逐步过渡饮食。

引流管与伤口评估

引流管：盆腔引流管固定稳妥，引流液颜色由淡血性转为淡黄色，24小时引流量约120ml，无堵塞；

伤口：切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

活动能力评估

术后6小时协助翻身，可在床上轻微活动；

术后12小时可床边坐起，无头晕、乏力等体位性低血压表现。

（二）心理与社会评估

患者因突发急腹症手术，对病情恢复存在焦虑，担心“伤口会不会感染”“什么时候能出院”；

家属对术后护理知识了解不足，询问“如何帮患者翻身”“饮食要注意什么”。

三、术后护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术切口刺激、腹腔残余炎症有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，舒适感提升。

护理措施

具体内容

效果评价

疼痛监测

每2小时评估疼痛NRS评分，记录疼痛性质、部位及缓解情况

术后12小时疼痛评分稳定在2-3分

药物镇痛

遵医嘱按时给予口服镇痛药（布洛芬0.3gq12h），必要时加用肌肉注射哌替啶（50mg）

未出现剧烈疼痛，患者可耐受

非药物镇痛

-指导患者取半卧位，减轻腹部张力；

-咳嗽时用手按压切口，避免牵拉；

-播放轻音乐分散注意力

患者主动配合体位调整，自述疼痛有所缓解

（二）有感染的风险：与阑尾穿孔、腹腔残余脓液、手术创伤有关

护理目标：患者体温≤37.5℃，白细胞计数恢复正常，无切口感染或腹腔脓肿表现。

体温监测与控制

每4小时测量体温1次，若体温＞38.5℃，给予温水擦浴或冰袋冷敷（避开切口），必要时遵医嘱使用退热药物（如对乙酰氨基酚）；

保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

切口与引流管护理

切口护理：每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液、硬结，严格无菌操作；

引流管护理：

妥善固定引流管，避免扭曲、受压，引流袋位置低于盆腔（防止逆行感染）；

观察引流液颜色、量、性状：若引流液突然增多（＞100ml/h）或转为鲜红色、脓性，及时报告医生；

每日用生理盐水冲洗引流管1次，保持通畅。

抗生素应用

遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2gq12h+甲硝唑0.5gq8h，疗程7天，观察药物不良反应（如皮疹、胃肠道不适）。

感染指标监测

术后第1、3、5天复查血常规、C反应蛋白（CRP），评估炎症控制情况。

（三）胃肠道功能紊乱：与麻醉抑制、手术刺激肠管有关

护理目标：术后48小时内恢复排气，肠鸣音正常，无腹胀。

促进肠蠕动恢复

早期活动：术后6小时协助翻身，每2小时1次；术后12小时鼓励床边坐起，逐步过渡到下床站立、缓慢行走（每日3-4次，每次10-