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胃癌根治术后综合护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复上腹部隐痛3个月，加重伴黑便1周

诊断：胃窦部低分化腺癌（cT3N1M0，ⅢA期）

手术方式：腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术+毕Ⅱ式胃肠吻合术

术前评估

身体状况：身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2，营养风险筛查（NRS2002）评分4分，存在中度营养风险。

心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分，存在明显焦虑情绪，对手术预后及术后生活质量担忧。

实验室检查：血红蛋白98g/L，白蛋白32g/L，肝肾功能及电解质基本正常。

二、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后切口疼痛及腹腔引流管刺激引起的疼痛，影响患者休息及早期活动。

护理措施

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质及持续时间。

药物干预：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

非药物干预

指导患者进行深呼吸、有效咳嗽时按压切口，减少疼痛刺激。

播放舒缓音乐，转移患者注意力。

保持病室安静，调节适宜的温湿度，减少环境因素对疼痛的影响。

效果评价：术后48小时内患者疼痛评分维持在3分