压疮跌倒评估护理个案.docVIP

老年慢性病患者压疮与跌倒风险综合护理个案

一、个案基本资料

患者张XX，女，78岁，因“右侧股骨颈骨折术后2月，左足跟皮肤破溃1周”入院。患者既往有高血压病史15年，糖尿病史10年，长期口服降压药及降糖药，血糖控制尚可。患者因骨折术后长期卧床，日常活动需家属协助，1周前家属发现其左足跟处皮肤出现约2cm×3cm大小的暗红色斑块，局部皮肤温度升高，触之疼痛明显，未予特殊处理，后斑块逐渐扩大并出现破溃，伴有少量渗液，遂来我院就诊。

二、护理评估

（一）压疮风险评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，评估结果如下：

感知能力：患者意识清楚，但因疼痛对身体不适的反应较为迟钝，得分3分。

潮湿程度：患者因长期卧床，大小便失禁，皮肤经常处于潮湿状态，得分2分。

活动能力：患者长期卧床，无法自主翻身，得分1分。

移动能力：患者需在他人协助下才能移动，得分2分。

营养状况：患者食欲不佳，进食量少，血清白蛋白为30g/L，低于正常水平，得分2分。

摩擦力和剪切力：患者在翻身和移动过程中，皮肤与床单之间容易产生摩擦力和剪切力，得分2分。

总分：3+2+1+2+2+2=12分，属于高度压疮风险患者。

（二）跌倒风险评估

采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，评估结果如下：

跌倒史：患者既往无跌倒史，得分0分。

超过一个医学诊断：患者患有高血压、糖尿病、骨折术后等多种疾病，得分25分。

使用行走辅助器具：患者因骨折术后需使用助行器行走，得分15分。

静脉输液治疗：患者入院后需进行静脉输液治疗，得分20分。

步态/移动：患者步态不稳，移动缓慢，得分20分。

精神状态：患者意识清楚，但因疼痛和疾病困扰，精神状态较差，得分15分。

总分：0+25+15+20+20+15=95分，属于跌倒高风险患者。

三、护理问题

（一）皮肤完整性受损

与患者长期卧床、局部皮肤受压、潮湿、营养不良等因素有关，表现为左足跟处皮肤破溃、渗液。

（二）有跌倒的危险

与患者年龄较大、多种疾病缠身、步态不稳、使用行走辅助器具、静脉输液治疗等因素有关。

（三）疼痛

与压疮局部炎症反应及骨折术后伤口愈合不良有关，患者左足跟处疼痛明显，影响睡眠和日常生活。

（四）营养失调：低于机体需要量

与患者食欲不佳、进食量少、消化吸收功能减退等因素有关，血清白蛋白水平较低。

四、护理计划与实施

（一）压疮护理

局部伤口护理

每日用生理盐水清洁伤口，去除伤口表面的坏死组织和分泌物，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤。

根据伤口情况选择合适的敷料，如泡沫敷料、水胶体敷料等，保持伤口湿润，促进肉芽组织生长。对于有渗液的伤口，可选用吸收性较好的敷料，如藻酸盐敷料。

定期更换敷料，一般情况下，泡沫敷料可每3-5天更换一次，水胶体敷料可每5-7天更换一次，如有渗液较多或敷料污染等情况，应及时更换。

体位管理

协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。可使用翻身枕、气垫床等辅助器具，减轻局部皮肤的压力。

保持患者床头抬高角度不超过30°，防止患者下滑产生剪切力。

对于骨隆突处，如足跟、骶尾部、髋部等，可使用减压贴或泡沫垫进行保护，避免局部皮肤长期受压。

皮肤护理

保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，尤其是皮肤褶皱处，如腋窝、腹股沟等。

对于大小便失禁的患者，及时清理大小便，更换干净的床单和衣物，避免皮肤受到尿液和粪便的刺激。可使用皮肤保护剂，如氧化锌软膏等，保护皮肤免受刺激。

指导患者家属正确使用便盆和尿壶，避免因操作不当导致皮肤损伤。

营养支持

与营养师沟通，根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食计划。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

对于食欲不佳的患者，可根据其口味喜好调整饮食种类和烹饪方式，提高患者的进食兴趣。必要时可给予肠内营养制剂或静脉营养支持，补充机体所需的营养物质。

（二）跌倒预防护理

环境管理

保持病房环境整洁、安静，地面干燥无积水，避免放置障碍物。

病房内的物品摆放整齐，常用物品放置在患者伸手可及的地方，避免患者因取物而发生跌倒。

安装扶手和防滑设施，如在卫生间、走廊等地方安装扶手，在浴室地面铺设防滑垫等。

保持病房光线充足，夜间可开启地灯，方便患者夜间起床。

安全指导

向患者及家属讲解跌倒的危害和预防措施，提高其安全意识。

指导患者正确使用行走辅助器具，如助行器、拐杖等，确保其使用方法正确。

告知患者在改变体位时，如起床、站立、行走等，动作要缓慢，避免突然改变体位导致体位性低血压而发生跌倒。

对于需要静脉输液治疗的患者，告知其在输液过程中不要自行下床活动，如需下床，应先告知护士，由护士协助