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一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天”入院。患者20余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。近5年来，患者活动后气促逐渐加重，爬2层楼梯即感明显呼吸困难，曾多次因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”住院治疗。3天前，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，伴明显气促，休息时亦感呼吸困难，夜间不能平卧，遂来我院急诊就诊。急诊查血气分析示：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭”，收入我科进一步治疗。

入院查体：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）105mg/L；胸部CT示双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在炎症病灶。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在严重的呼吸困难，呼吸频率加快，达28次/分，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，说明患者呼吸功能严重受损。

循环功能：心率加快，达112次/分，可能与缺氧、呼吸困难导致的应激反应有关。血压正常，暂时未出现循环功能障碍的表现。

体温：患者体温38.2℃，存在发热，提示可能存在感染。

营养状况：患者老年男性，长期患病，食欲较差，入院时查血清白蛋白32g/L，轻度营养不良。

睡眠状况：患者因呼吸困难，夜间不能平卧，睡眠质量差，存在睡眠剥夺。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，多次住院，对疾病的预后感到担忧，存在焦虑、抑郁情绪。同时，患者子女均在外地工作，平时由老伴照顾，老伴年龄较大，照顾能力有限，患者担心给家人带来负担，心理压力较大。

（三）日常生活能力评估

患者因呼吸困难，日常生活能力明显下降，穿衣、洗漱、进食等均需他人协助。

三、护理诊断

气体交换受损：与慢性阻塞性肺疾病导致的肺通气和换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、能量消耗增加有关。

活动无耐力：与呼吸困难、缺氧有关。

四、护理目标

患者呼吸困难减轻，呼吸频率、节律恢复正常，血气分析指标改善。

患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

患者体温恢复正常。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者睡眠质量改善，夜间能安静入睡。

患者营养状况改善，血清白蛋白水平恢复正常。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：给予患者持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，氧浓度25%-29%。密切观察患者的氧疗效果，监测血氧饱和度和血气分析指标，根据结果调整氧流量。告知患者及家属低流量吸氧的重要性，避免自行调节氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸呼比为1:2或1:3。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口呼气，使腹部凹陷，呼吸频率保持在8-10次/分。每天训练3-4次，每次10-15分钟。

机械通气护理：患者入院后，因呼吸困难进行性加重，血气分析示PaCO?持续升高，PaO?持续降低，医生决定给予无创机械通气治疗。护理人员密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸频率和节律，监测呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率、吸呼比、压力支持水平等，确保呼吸机正常运行。同时，做好患者的心理护理，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。

病情观察：密切观察患者的意识状态、呼吸频率、节律、深度，有无发绀、呼吸困难加重等情况。监测血氧饱和度、血气分析、心率、血压等指标，及时发现病情变化，报告医生处理。

（二）清理呼吸道无效的护理

体位引流：根据患者肺部病变的部位，协助患者采取合适的体位进行引流。如病变位于肺上叶，可取坐位或半坐位；病变位于肺中叶，可取仰卧位，头低脚高；病变位于肺下叶，可取俯卧位，头低脚高。引流时间每次15-20分钟，每天2-3次，引流过程中密切观察患者的病情变化，如出现呼吸困难、头晕、面色苍白等