股骨头摔倒手术后的护理个案.docVIP

高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李XX，女，78岁，退休教师。

主诉：在家中浴室不慎滑倒，右侧髋部着地，当即出现右侧髋部剧烈疼痛、活动受限，无法站立行走。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病史10年，使用胰岛素笔（甘精胰岛素+门冬胰岛素）控制血糖；无冠心病、脑血管病史。

入院检查：

体格检查：右侧下肢呈外旋畸形（约45°），缩短约2cm，右侧腹股沟中点下方压痛明显，髋关节主动及被动活动均受限，“4”字试验阳性。

影像学检查：骨盆正位X线片示右侧股骨颈骨折（GardenIV型），骨折端完全移位，股骨头血运破坏严重。

实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.9%；血压150/90mmHg；肝肾功能、凝血功能基本正常。

治疗方案：鉴于患者高龄、骨折移位明显且股骨头血运差，经骨科团队评估后，于入院后第3天在全麻下行右侧人工股骨头置换术（骨水泥型假体）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用NRS数字评分法，术后返回病房时疼痛评分为7分（剧烈疼痛），主要集中在手术切口及髋关节周围。

肢体功能评估：右侧下肢活动受限，需保持外展中立位（15°~30°），避免内收、内旋；足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常，无明显肿胀。

基础疾病评估：术后血糖波动较大（空腹血糖8.2~10.5mmol/L），血压控制在140~160/80~95mmHg；患者因疼痛及卧床，食欲不佳，每日进食量约为术前的1/2。

（二）心理状态评估

患者术后因疼痛、担心预后及生活无法自理，出现明显焦虑情绪，表现为夜间失眠、频繁询问医护人员“我以后还能走路吗”“会不会瘫在床上”，对康复训练存在恐惧心理。

（三）社会支持评估

患者独居，子女均在外地工作，主要由保姆照顾；医保类型为城镇职工医保，可覆盖大部分医疗费用，但康复期照护存在一定压力。

三、术后护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

急性疼痛：与手术创伤、假体植入及术后组织水肿有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限及营养状况不佳有关。

血糖控制不佳：与手术应激、疼痛刺激及饮食不规律有关。

焦虑：与担心手术效果、预后及生活质量有关。

知识缺乏：缺乏术后康复训练、体位管理及并发症预防的相关知识。

（二）护理目标

术后72小时内将疼痛评分降至3分以下，患者能耐受日常活动。

住院期间皮肤完整，无压疮发生。

空腹血糖控制在6.1~7.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0~10.0mmol/L。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合康复训练。

患者及家属掌握术后体位管理、康复训练及并发症预防要点。

四、术后护理措施

（一）疼痛管理：多模式镇痛，缓解痛苦

药物镇痛：

术后6小时内遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯，锁定时间15分钟，患者可自行按压给药。

术后第1天起，改为口服镇痛药物：塞来昔布胶囊200mgbid（餐后服用），若NRS评分≥4分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mgpo。

非药物镇痛：

体位护理：保持右侧下肢外展中立位，在双腿间放置梯形枕，避免髋关节内收、内旋；翻身时采用“轴式翻身法”，动作轻柔，避免牵拉手术部位。

物理疗法：术后48小时内给予手术切口冷敷（每次20分钟，每日3次），减轻局部充血水肿；48小时后改为红外线照射（每次30分钟，每日2次），促进血液循环，缓解肌肉痉挛。

心理干预：通过倾听患者诉求、讲解疼痛发生机制及缓解方法，分散其注意力，如指导患者听轻音乐、与家属视频聊天等。

效果：术后48小时，患者疼痛评分降至2分，夜间可安静入睡；术后72小时停用静脉镇痛，仅需口服塞来昔布维持。

（二）皮肤管理：预防压疮，保护屏障

体位护理：每2小时协助患者轴式翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；使用防压疮气垫床，在骶尾部、足跟部等骨隆突处放置软枕或泡沫敷料。

皮肤清洁：每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤干燥清洁；及时更换汗湿的衣物及床单，避免潮湿刺激。

营养支持：与营养科沟通，制定个性化饮食方案：

高蛋白饮食：每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、鱼肉100g，补充优质蛋白促进伤口愈合。

高纤维饮食：多吃芹菜、菠菜、苹果、香蕉等蔬菜水果，预防便秘。

低糖饮食：严格控制主食摄入量（每日约200g），避免高糖水果（如西瓜、荔枝），监测血糖变化。

效果：住院期间患者皮肤完整，无红肿、破溃及压疮发生。

（三）血糖管理：控制波动，保障恢复

血糖监测：术后前3天每日监测空腹血糖+三餐后2小时血糖+睡前血糖（共7次）；血糖稳定后改为每日监测空腹+早餐后2小时血糖（共2次）。

胰岛素调整：根据血糖结果，与内分泌科会诊后调整胰岛素用量：甘精胰岛素由18U增至22U（睡前皮下注射），门冬胰岛素由餐前6U增至8U