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病历缺陷分级判定标准与整改指南

前言

病历是医疗活动的全程文字记录，既是临床诊疗、质量管控的核心依据，也是医患维权、医保审核、司法判定的重要法律文书，其书写质量直接关乎医疗安全、医患权益与医院公信力。为进一步规范病历书写行为，统一病历缺陷判定尺度，细化缺陷整改流程，压实质控管理责任，全面提升全院病历书写质量，降低病历缺陷发生率，结合国家最新病历书写规范、病案管理要求及各级医疗机构临床实操经验，特制定本《病历缺陷分级判定标准与整改指南》。

本指南立足临床实际，摒弃繁琐复杂的分级模式，仅设置重度、中度、轻度三级缺陷，明确每类缺陷的判定情形、风险危害、判定依据，同时配套全流程整改措施、督查复核、责任追究机制，内容全面、条理清晰、操作性强，适用于门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历等各类病历的质控、判定与整改工作。全院医务人员、质控人员、病案管理人员须严格遵照执行，以标准化、闭环化管理推动病历质量持续提升，切实防范因病历缺陷引发的医疗纠纷、医保拒付等风险。

一、病历缺陷判定总则

（一）判定依据

病历缺陷分级判定严格遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范》等官方文件，同时结合医保结算审核要求、医疗质量安全核心制度、医院内部病历管理细则，秉持客观、公正、全面、精准的原则，以病历内容的真实性、完整性、及时性、规范性、逻辑性为核心