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保险纠纷代理协议

协议编号：〔〕第号

甲方（委托人）：

名称/姓名：〔〕

统一社会信用代码/身份证号码：〔〕

法定代表人/负责人/本人：〔〕

住所地：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

保险纠纷类型：□财产保险纠纷□人身保险纠纷□责任保险纠纷□其他：〔〕

涉险保险公司：〔〕

保险合同编号：〔〕

纠纷金额：人民币〔〕元

委托代理人（如有）：〔〕

与甲方关系：〔〕

联系方式：〔〕

银行账户信息（付款账户）：

开户名：〔〕

开户行：〔〕

账号：〔〕

乙方（受托人/律师事务所）：

名称：〔〕律师事务所

统一社会信用代码：〔〕

负责人：〔〕

住所地：〔〕

办公地址：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

执业许可证编号：〔〕

经营范围：法律服务、诉讼代理等

承办律师：〔〕（律师执业证号：〔〕）

辅助律师：〔〕（律师执业证号：〔〕）

联系方式：〔〕

银行账户信息（收款账户）：

开户名：〔〕

开户行：〔〕

账号：〔〕

鉴于：

1. 甲方与〔〕保险公司因保险合同履行发生纠纷，需委托专业法律机构代理解决；乙方是经批准设立的律师事务所，具备保险法律事务代理资质，同意接受委托。

2. 双方已就代理范围、权限、费用、服务标准及风险提示进行充分沟通，乙方已向甲方说明保险纠纷解决的法律途径及可能结果。

3. 本协议内容符合《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国律师法》及法律服务行业监管规范。

4. 双方遵循自愿平等、诚实信用、勤勉尽责的原则，经友好协商，就乙方向甲方提供保险纠纷代理服务事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条代理事项与权限

1.1纠纷基本情况（附件一《保险纠纷事实清单》）：

序号

纠纷事项

发生时间

涉及险种

争议焦点

证据材料

1

〔〕

〔〕年〔〕月〔〕日

〔〕

□理赔拒付□责任认定□条款解释

保险合同、拒赔通知书等

2

〔〕

〔〕年〔〕月〔〕日

〔〕

□定损金额□免责条款效力□代位求偿

事故证明、损失清单等

合计争议金额

人民币〔〕元（含本金、利息、违约金等）

1.2代理范围：

• 协商阶段：代为与保险公司进行协商、谈判、出具律师函；

• 调解阶段：代为参加调解组织或法院主持的调解程序；

• 仲裁阶段：代为申请仲裁、出庭辩论、提交证据（如保险合同约定仲裁）；

• 诉讼阶段：代为起诉/应诉、举证质证、法庭辩论、上诉、申请执行；

• 其他：代为调查取证、申请鉴定、查阅档案等与纠纷解决相关的法律事务。

1.3代理权限：

• 一般授权：□代为提交证据□参加庭审□接收法律文书；

• 特别授权（需逐项列明）：

（1）代为承认、放弃、变更诉讼/仲裁请求；

（2）代为进行和解、调解；

（3）代为提起反诉或上诉；

（4）代为申请执行；

（5）代为领取执行款物；

• 权限限制：未经甲方书面同意，乙方不得擅自达成和解协议（金额低于〔〕元的除外）。

第二条服务期限与方式

2.1服务期限：

• 起始日期：自本协议生效之日起；

• 终止日期：至下列任一情形发生之日止：

（1）纠纷通过协商、调解、仲裁或诉讼方式解决并执行完毕；

（2）甲方解除委托或乙方终止代理；

（3）纠纷已无进一步处理必要（如超过诉讼时效）。

2.2服务方式：

|服务阶段|服务内容|交付成果|频率/时限|

|----|----|----|----|

|案件评估|分析案情、制定代理方案|《案件评估报告》|协议生效后5日内|

|证据准备|梳理证据、申请调查取证|《证据清单及说明》|根据程序需要|

|协商调解|制定谈判策略、参与调解|《谈判记录》《调解协议》|按进展及时处理|

|庭审代理|出庭应诉、辩论质证|《庭审笔录》《代理词》|按仲裁/诉讼程序要求|

|执行跟进|申请执行、跟踪进展|《执行进展报告》|每月书面汇报|

2.3沟通机制：

• 乙方应每15日向甲方书面汇报案件进展；

• 重大事项（如和解方案、上诉决策）需即时与甲方沟通并取得同意；

• 甲方可通过约定联系方式查询案件状态，乙方应在24小时内回应。

第三条费用与支付

3.1费用构成：

费用项目

计费方式

金额（元）

支付阶段

基础代理费

□固定收费：人民币〔〕元

〔〕

协议生效后

□风险代理：胜诉金额的〔〕%

按实际回款计算

回款后

办案差旅费

实报实销（含交通、住宿、通讯等）

预计〔〕元

凭票据结算

调查取证费

包括查档、鉴定、公证等

按实际发生

事先征得甲方同意

诉讼费/仲裁费

按司法机关/