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1型糖尿病病历模版

姓名：XXX性别：女年龄：22岁籍贯：XX省XX市

职业：在校大学生入院日期：2024年5月12日09:30记录日期：2024年5月12日11:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠联系电话：13XXXXXXXXX

民族：汉族婚姻状况：未婚住址：XX市XX区XX路XX号

一、现病史

患者于2021年7月无明显诱因出现多饮、多尿症状，每日饮水量约3500ml，尿量与饮水量基本相当，伴多食、易饥饿，每日进餐4-5次，仍感空腹，3个月内体重从62kg降至53kg，无明显视物模糊、肢体麻木、泡沫尿、足部破溃等不适，未予重视。2021年10月因受凉后出现发热（体温38.7℃）、恶心呕吐、腹痛、呼吸深大伴烂苹果味，就诊于当地县人民医院，查随机血糖24.1mmol/L，血酮体4.3mmol/L，血气分析示pH7.21、HCO3-13.2mmol/L，糖化血红蛋白10.2%，空腹C肽0.18ng/ml（参考值1.1-4.4ng/ml），餐后2hC肽0.32ng/ml，胰岛自身抗体检测：谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）阳性（1:320）、胰岛细胞抗体（ICA）阳性，确诊为“1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（中度）”。

予小剂量胰岛素静脉泵入、生理盐水扩容、补钾等治疗后，酮症酸中毒纠正，改为门冬胰岛素三餐前皮下注射（早7U、午5U、晚6U）联合甘精胰岛素睡前皮下注射（8U）降糖。出院后患者自行监测血糖，空腹血糖波动于6.0-8.5mmol/L，餐后2h血糖波动于9.0-13.5mmol/L，糖化血红蛋白维持在7.0%-8.2%之间，期间反复出现低血糖发作（每月2-3次），表现为心慌、手抖、出汗，进食15g碳水化合物（如3块方糖）后15-20分钟缓解，未规律复诊调整胰岛素剂量。

2024年5月9日患者再次因劳累后出现口干、乏力加重，伴恶心、食欲减退，无呕吐、腹痛、发热，自行监测随机血糖19.7mmol/L，血酮体2.8mmol/L，为进一步诊治收入我院。病程中患者精神尚可，睡眠一般，食欲减退，大便正常，小便量多，近3天体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、冠心病、脑血管疾病、慢性肾病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染性病史；否认手术、外伤、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划进行，末次接种新冠疫苗为2023年10月。

三、个人史

生于XX省XX市，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、有毒化学物质长期接触史；无烟、酒嗜好，无毒品接触史；作息规律，日常以食堂餐为主，喜食甜食，运动较少（每周运动1-2次，每次约20分钟）；否认冶游史。

四、月经婚育史

月经初潮14岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经、经量异常等情况；未婚，无性生活史。

五、家族史

父亲有桥本甲状腺炎病史，母亲体健；否认家族中有糖尿病、高血压、冠心病、恶性肿瘤等遗传性或家族聚集性疾病史；否认近亲结婚史。

六、体格检查

（一）一般情况

体温：36.6℃脉搏：86次/分呼吸：20次/分血压：112/70mmHg

身高：165cm体重：52kg体质指数（BMI）：19.0kg/m2腰围：68cm臀围：85cm

意识清楚，精神欠佳，言语流利，体位自主；皮肤黏膜无黄染、发绀、出血点、水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大；呼吸平稳，无深大呼吸及烂苹果味；体位无特殊，查体合作。

（二）头部及五官

头颅无畸形，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，无流涕，鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

（三）颈部

颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；气管居中。

（四）胸部

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

（五）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；双肾区无叩击痛。

（六）脊柱四肢

脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛及叩击痛，活动自如；四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿；双侧足背动脉搏动对称有力，10g尼龙丝试验双侧阳性（提示周围神经感觉减退），音叉振动觉双侧减退（左侧40Hz音叉持续时间8秒，右侧10秒，参考值≥15秒）。

（七）神经系统

意识清楚，精神可，定向力、计算力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱