阿替普酶使用同意书.docxVIP

阿替普酶使用同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

临床诊断：□急性缺血性脑卒中发病时间：____年____月____日____时____分NIHSS评分：____分发病前mRS评分：____分

□急性ST段抬高型心肌梗死发病时间：____年____月____日____时____分心梗部位：__________Killip分级：____级

□急性高危肺栓塞发病时间：____年____月____日____时____分肺动脉CTA结果：__________右心功能：□正常□异常

【一、患者病情评估与阿替普酶使用指征说明】

本次诊疗严格遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2021》《急性肺栓塞诊断和治疗指南2022》的相关规范，经接诊医师、上级医师联合评估，确认患者符合阿替普酶静脉使用的适应症：

1.急性缺血性脑卒中患者：已完成头颅CT平扫排除颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、大面积脑梗死（梗死面积小于大脑中动脉供血区1/3），发病至拟给药时间小于4.5小时，NIHSS评分≥4分（或NIHSS评分4分但存在明确致残性神经功能缺损，如失语、运动功能障碍），无绝对禁忌症。阿替普酶是目前唯一被美国FDA、中国国家