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拔甲术手术同意书

一、患者基本信息

姓名：____性别：____年龄：____岁身份证号：________

血型：____Rh型：____住院号/门诊号：________床号：____

联系电话：________紧急联系人：____关系：____紧急联系电话：________

住址：________________________

药物过敏史：□无□有，过敏原：________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□乙肝/丙肝/梅毒/HIV等传染病□下肢静脉曲张/周围血管病□瘢痕体质□免疫缺陷□其他：________

既往手术史/麻醉史：□无□有，具体情况：________

目前用药情况：□阿司匹林□氯吡格雷□华法林□利伐沙班□激素□降糖药□降压药□其他：________

二、术前病情及诊断

经完善专科查体、血常规、凝血功能、传染病筛查、血糖血压检测、影像学（X线/超声等）检查，目前明确诊断为：

1.原发疾病诊断：________________________（如：左侧足拇趾嵌甲合并慢性甲沟炎急性发作、左手食指甲下血管球瘤、右足第二趾甲下脓肿、右手拇指甲癣（顽固性）、甲下黑色素痣、外伤性甲脱离）

2.合并疾病诊断：________________________

经术前评估：患者目前因患处反复疼痛、流脓、指甲畸