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术前评估确认协议

协议编号：〔〕第号

甲方（医疗机构）：

名称：〔〕医院/诊所

统一社会信用代码：〔〕

法定代表人/负责人：〔〕

住所地：〔〕

经营地址：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

《医疗机构执业许可证》编号：〔〕

诊疗科目：〔〕

评估科室：〔〕

主诊医师：〔〕（医师执业证书编号：〔〕）

经办人：〔〕

联系方式：〔〕

银行账户信息（如需）：

开户名：〔〕

开户行：〔〕

账号：〔〕

乙方（患者）：

姓名：〔〕

性别：〔〕

身份证号码：〔〕

出生日期：〔〕年〔〕月〔〕日

民族：〔〕

职业：〔〕

住所地：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

医保/农合卡号（如有）：〔〕

既往病史：〔〕

过敏史：〔〕

拟手术名称：〔〕

就诊科室：〔〕

紧急联系人：〔〕

与乙方关系：〔〕

联系电话：〔〕

鉴于：

1.乙方因健康需求，拟在甲方接受〔〕手术治疗；根据医疗规范，术前需进行全面评估以确

认手术可行性及风险。

2.甲方是依法取得执业许可的医疗机构，具备术前评估资质及技术能