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新生儿先天性疾病诊疗保障合同

合同编号：【XXXX】

签订日期：2025年【】月【】日

签订地点：【】省【】市【】区

缔约方信息

甲方（医疗机构）

名称：【】妇幼保健院

统一社会信用代码：【】

法定代表人/负责人：【】

住所：【】省【】市【】区【】路【】号

诊疗地址：【】省【】市【】区【】路【】号儿科大楼【】层

联系电话：【】

电子邮箱：【】

医疗机构执业许可证编号：【】

诊疗科目：儿科、新生儿科、小儿外科、遗传咨询科等

医院等级：【】级甲等

专科资质：【】（如新生儿重症监护中心认证）

主诊医师：【】（职称：主任医师，执业证书编号：【】）

执业范围：新生儿专业

从业年限：【】年

医疗技术负责人：【】

联系电话：【】

护理负责人：【】（护士执业证书编号：【】）

联系电话：【】

过往诊疗案例：近3年成功救治先天性疾病患儿【】例

医保定点资质：是（定点机构编号：【】）

开户行：【】银行【】支行

银行账号：【】

乙方（新生儿监护人）

新生儿信息：

姓名：【】（曾用名/小名：【】）

性别：【】

出生日期：【】年【】月【】日【】时【】分

出生地点：【】医院

出生体重：【】kg

孕周：【】周

身份证号码：【】（或出生医学证明编号：【】）

确诊疾病：【】（先天性【】病）

诊断日期：【】年【】月【】日

病情分级：□轻型□中型□重型

监护人信息：

父亲姓名：【】

身份证号码：【】

住