门诊患者满意度调查表2026年.docxVIP

门诊患者满意度调查表2026年

一、患者基本信息

1.姓名：（由患者自行填写，可选择匿名）

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁

4.联系方式：（可选择填写手机号码或电子邮箱，方便后续回访沟通，但严格保密）

5.医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□新农合□商业保险□其他（请注明）

6.就诊科室：______

7.就诊日期：______年______月______日

二、挂号与候诊体验

挂号环节

1.您通过何种方式进行挂号？

□医院现场窗口挂号□医院自助机挂号□医院官方网站或手机APP挂号□电话预约挂号□第三方平台挂号

2.挂号过程是否便捷？

□非常便捷，操作简单易懂，很快完成挂号

□比较便捷，遇到小问题但能顺利解决

□一般，操作有些复杂，花费了一些时间

□不太便捷，遇到较多问题，影响挂号体验

□非常不便捷，最终未能成功挂号

3.挂号工作人员的服务态度如何？

□非常热情，主动提供帮助和指导

□比较热情，有问必答

□一般，态度平淡

□不太热情，回答简单生硬

□非常冷漠，不理会患者需求

4.挂号收费是否合理透明？

□非常合理透明，收费标准清晰明确

□比较合理透明，能理解收费项目

□一般，对部分收费项目不太清楚

□不太合理透明，存在收费过高或不明确情况

□非常不合理透明，乱收费现象严重

候诊环节

1.您在候诊区的等待时间大约是多久？

□少于15分钟□153