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上级医师查房记录书写的案例分享

上级医师查房记录是住院病程记录的核心组成部分，需严格遵循《电子病历共享文档规范第39部分：住院病程记录上级医师查房记录》（WS/T500.39-2016）及《病历书写基本规范》要求，客观、真实、准确记录上级医师对患者病情的分析、诊断调整及诊疗指导意见，同时体现三级查房的层级管理逻辑，为临床诊疗提供可追溯依据。以下结合临床常见场景，分享3个实用书写案例，涵盖普通常见病、疑难病例及合并症病例，附书写要点解析，助力规范书写。

案例一：普通常见病（社区获得性肺炎）——主治医师首次查房记录

基本信息

患者：张某，男，68岁，住院号：XXXXXXX，入院时间：2026年3月5日，入院诊断：社区获得性肺炎（右肺下叶）、高血压病2级（很高危组）。查房时间：2026年3月6日10:00，查房医师：李某（主治医师），记录医师：王某（住院医师），参与人员：赵某（实习医师）。

查房记录正文

今日主治医师李某查房，听取住院医师王某汇报病史、查体及辅助检查结果，查看患者后，结合病情分析如下：

1.病史补充及查体：患者入院1天，主诉“咳嗽、咳痰3天，发热1天”，体温最高38.9℃，伴畏寒、乏力，无胸痛、咯血，无呼吸困难。查体：T38.2℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，神志清，精神可，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿性啰音