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中医医案——脑积水

医案一小儿先天性脑积水（肾阴虚型）

患者基本信息：患儿，男，10个月，2026年1月就诊。其母代诉：患儿出生后3个月发现头围异常增大，伴眼神呆滞，曾于某西医院就诊，头颅CT提示“先天性脑积水”，建议手术治疗，家属拒绝，遂求治于中医。

主诉：头围进行性增大7个月，伴神情呆滞、眼球下垂1个月。

现病史：患儿出生时头围34cm，3个月后逐渐增大，至就诊时头围48cm，远超同龄儿正常范围（10个月男婴正常头围约44.9±1.5cm），颅骨缝分离，前囟扩大饱满，头皮静脉怒张。近1个月出现眼神呆滞，反应迟钝，眼球下旋，上部巩膜暴露，呈“落日征”，夜间盗汗明显，烦躁易惊，口干，手足心热，大便偏干，小便黄。纳食尚可，睡眠欠安，易惊醒。

既往史：无早产、难产史，无颅内感染、外伤史，父母体健，无家族遗传性疾病史。

体格检查：T36.8℃，P120次/分，R30次/分，体重8.5kg。神志清楚，精神萎靡，头颅大、颜面小，前额突出，下颌尖细，颈部柔软，难以支撑头部，偶有垂头表现。前囟直径约3cm，张力增高，颅缝明显裂开，头皮静脉怒张。双眼球下旋，落日征阳性，瞳孔等大等圆，对光反射尚可。心肺腹未见明显异常，四肢活动可，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT（2025年12月，外院）：脑室系统明显扩大，脑实质受压变薄，符合先天性脑积水改变，Evans