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自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算支付明细表.docxVIP

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  • 2026-03-19 发布于河南
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自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算支付明细表.docx

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    自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算支付明细表

    工伤医疗/康复机构名称： 工伤医疗/康复机构编码：

    审核区（盖章）：

    单位：元（保留两位小数）

    序号

    交易流水号

    姓名

    公民身份号码

    工伤认定决定书文（编）号

    交易日期

    申报总金额

    基金支付金额

    基金不予支付金额

    定额差

    小计

    自费金额

    拒付金额（明细附后）

    （1）

    （2）

    （3）

    （4）

    （5）

    （6）

    本页小计

    合计

    初审人：复审人：结算人：支付人： 支付日期：

    注：1、（1）=（2）+（3），（3）=（4）+（5）+（6）

    2、此表由经办机构填写，交工伤医疗、康复机构。

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