2026年气囊破裂导尿管脱管演练脚本.docx

2026年气囊破裂导尿管脱管演练脚本

第一章演练背景与风险画像

2026年3月，某三甲医院泌尿外科连续两周出现2例气囊破裂导致的导尿管意外脱管事件：

1.事件A：男性，78岁，TURP术后第1天，气囊破裂后导尿管滑入后尿道，造成急性尿潴留、膀胱痉挛，需急诊膀胱镜取出。

2.事件B：女性，65岁，宫颈癌根治术后第5天，气囊破裂后导尿管完全脱出，膀胱切口与阴道残端摩擦，出现血尿、疼痛，延迟拔管时间3天。

两例共同特征：气囊注水量记录缺失、夜间交接班信息断层、护士对“气囊破裂”预警信号识别不足。医院质量与安全委员会判定为“系统缺陷+人为失效”双重风险，决定启动全院“气囊破裂导尿管脱管”专项演练，以