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病案首页填写管理规定（最新版）附解读

第一部分病案首页填写管理规定（最新版）

前言

病案首页是住院患者诊疗信息的核心浓缩载体，是医疗质量评价、医保付费核算、医院绩效分析、医疗数据统计、医疗纠纷处置的重要依据，其填写质量直接关系医疗数据准确性、医保基金安全、医患双方合法权益。为进一步规范各级各类医疗机构病案首页填写行为，统一填写标准、压实填写责任、强化质控管理，依据国家医疗卫生、医保基金管理、医疗质量控制相关法律法规及行业标准，结合当前DRG/DIP付费改革、医疗精细化管理要求，制定本最新版管理规定。

本规定立足病案填写全流程管理，明确填写原则、人员职责、项目细则、质控要求、责任追究等核心内容，适用于各级综合医院、专科医院、妇幼保健机构、中医医院等开展住院诊疗服务的医疗机构。全体临床医师、编码人员、病案管理人员、信息录入人员必须严格遵照本规定执行，坚持客观真实、规范完整、准确及时的填写准则，全面提升病案首页填写质量，为医疗管理、医保支付、临床科研提供可靠数据支撑。

一、总则

（一）核心填写原则

真实性原则：所有填写内容必须与患者实际住院诊疗过程、病历记录、检查检验结果、手术操作、费用发生情况完全一致，严禁虚构、篡改、瞒报信息，杜绝虚假填写、错填漏填。

规范性原则：严格遵循国家统一的疾病分类编码（ICD-10临床版）、手术操作分类编码（ICD-9-CM-3临床版），使用规范医学术语